O que é o melanoma?
Os melanócitos são as células que dão cor à pele e formam as pintas (nevos). Quando um melanócito sofre alterações no DNA, em geral por efeito do sol, e passa a se multiplicar sem controle, surge o melanoma. Ele pode aparecer a partir de uma pinta que já existia ou, mais frequentemente, como uma lesão nova em pele normal.
O melanoma responde por cerca de 3% a 5% dos cânceres de pele, mas pela maior parte das mortes por câncer de pele. Isso acontece porque, diferente do carcinoma basocelular e do espinocelular, ele tem grande capacidade de invadir vasos sanguíneos e linfáticos e se disseminar. A boa notícia é que essa capacidade depende da profundidade: um melanoma restrito à epiderme (in situ) ou muito fino praticamente não se espalha. Por isso, o tempo entre o aparecimento da lesão e a cirurgia é decisivo.
No Brasil, o INCA estima alguns milhares de novos casos por ano, com maior frequência no Sul e Sudeste, onde a população de pele clara é maior. No Nordeste, os números são menores, mas a exposição solar intensa mantém o risco presente, e em pessoas de pele mais escura o melanoma tende a surgir nas palmas, plantas e unhas, com diagnóstico mais tardio.
Quais são os sinais do melanoma? A regra ABCDE
A maioria dos melanomas é visível e pode ser reconhecida por quem observa a própria pele. A regra do ABCDE resume os sinais de alerta em uma pinta:
- A — Assimetria: uma metade da lesão é diferente da outra.
- B — Bordas: irregulares, recortadas, mal definidas.
- C — Cor: várias cores na mesma lesão (marrom, preto, vermelho, branco, azulado) ou cor muito diferente das outras pintas.
- D — Diâmetro: maior que 6 mm, aproximadamente o tamanho de uma borracha de lápis, embora melanomas menores existam.
- E — Evolução: a lesão está mudando de tamanho, forma, cor ou relevo, ou passou a coçar, sangrar ou formar crosta.
Outro sinal útil é o do "patinho feio": uma pinta que se destaca por ser diferente de todas as outras da pessoa. O critério mais importante é a evolução. Uma pinta que muda deve ser avaliada, mesmo que os outros critérios pareçam normais.
Existem melanomas que fogem desse padrão. O melanoma nodular cresce rapidamente como um caroço, muitas vezes sem cor. O melanoma amelanótico é rosado ou cor de pele. O melanoma acral surge nas palmas, plantas e sob as unhas, como uma faixa escura na unha ou uma mancha na planta do pé. Todos exigem avaliação dermatológica rápida. Sinais de câncer de pele
Quem tem mais risco?
Pele clara, cabelos ruivos ou loiros, olhos claros, tendência a queimar e não bronzear; queimaduras solares com bolhas na infância e adolescência; uso de câmaras de bronzeamento; grande número de pintas (mais de 50) ou pintas atípicas; histórico pessoal de melanoma; parentes de primeiro grau com melanoma; imunossupressão; e algumas mutações hereditárias. Quem tem esses fatores deve fazer exame dermatológico regular, em geral anual, e, em casos de muitas pintas, mapeamento corporal com dermatoscopia digital.
Como é feito o diagnóstico?
Dermatoscopia
O dermatologista examina a lesão com o dermatoscópio, que revela padrões de pigmento e vasos invisíveis a olho nu e aumenta bastante a precisão do exame. Em pessoas com muitas pintas, a dermatoscopia digital armazena imagens para comparação ao longo do tempo, detectando mudanças sutis.
Biópsia excisional
Quando há suspeita de melanoma, a recomendação é a biópsia excisional: a retirada completa da lesão, com uma margem estreita de 1 a 3 mm, com anestesia local. Isso é diferente da biópsia por fragmento usada em outros tumores. O motivo é que o patologista precisa examinar a lesão inteira para medir corretamente a sua espessura, que é a informação que define todo o tratamento seguinte. Biópsias parciais (punch ou shaving) são aceitáveis apenas em lesões muito grandes ou em locais especiais, como a face ou a unha, e sempre com esse limite em mente.
O que o laudo informa: Breslow e outros dados
O laudo da biópsia de um melanoma traz informações que definem o estágio e o tratamento:
| Item do laudo | O que significa |
|---|---|
| Melanoma in situ | Restrito à epiderme; não tem capacidade de metástase |
| Espessura de Breslow | Profundidade do tumor em milímetros, medida da superfície até a célula mais profunda; é o principal fator prognóstico |
| Ulceração | Perda da epiderme sobre o tumor; piora o prognóstico |
| Índice mitótico | Número de células em divisão; indica velocidade de crescimento |
| Margens | Se a lesão foi completamente retirada na biópsia |
| Subtipo | Extensivo superficial, nodular, lentigo maligno, acral, entre outros |
| Invasão vascular ou perineural, regressão, linfócitos infiltrantes | Fatores adicionais de prognóstico |
Um melanoma com Breslow de até 1 mm é considerado fino e tem excelente prognóstico. Acima de 1 mm, aumenta o risco de disseminação, e o tratamento inclui etapas adicionais. Ajudamos a interpretar esses termos em Como entender o laudo da biópsia de pele.
Melanoma tem cura?
Sim, na maioria dos casos, e a chance de cura está diretamente ligada ao estágio no momento do diagnóstico. Estudos mostram que melanomas in situ e melanomas finos, tratados cirurgicamente, têm sobrevida em cinco anos próxima da população geral. À medida que a espessura aumenta ou que há comprometimento de gânglios, a chance diminui, embora os tratamentos sistêmicos modernos tenham melhorado bastante o prognóstico mesmo em estágios avançados. A mensagem central é simples: no melanoma, cada milímetro importa, e semanas de atraso podem fazer diferença.
Como é o tratamento do melanoma?
Cirurgia com margens ampliadas
Depois da biópsia que confirma o melanoma, é feita uma segunda cirurgia, chamada ampliação de margens: retira-se uma faixa adicional de pele ao redor da cicatriz da biópsia, incluindo a gordura abaixo. A largura dessa margem é definida por diretrizes internacionais de acordo com o Breslow:
| Espessura (Breslow) | Margem recomendada |
|---|---|
| Melanoma in situ | 0,5 a 1 cm |
| Até 1 mm | 1 cm |
| 1 a 2 mm | 1 a 2 cm |
| Acima de 2 mm | 2 cm |
Na maioria dos casos, a ampliação é feita com anestesia local e fechamento direto. Em áreas como o rosto, as mãos e os pés, pode ser necessário um retalho ou enxerto.
Pesquisa do linfonodo sentinela
Para melanomas com Breslow acima de 0,8 mm, ou com ulceração ou outros fatores de risco, o oncologista ou cirurgião oncológico pode indicar a pesquisa do linfonodo sentinela: identifica-se o primeiro gânglio que drena a região do tumor e ele é retirado para exame. Se estiver livre, não há necessidade de tratamento adicional nos gânglios. Se houver células de melanoma, o estágio muda e tratamentos complementares são discutidos.
Tratamento sistêmico
Para melanomas com comprometimento de gânglios ou metástase, o oncologista clínico pode indicar imunoterapia ou terapia-alvo, que transformaram o tratamento do melanoma avançado nos últimos anos. Esses tratamentos podem também ser usados de forma adjuvante, após a cirurgia, em estágios intermediários, para reduzir o risco de recidiva.
Cirurgia de Mohs para melanoma: quando é usada?
A cirurgia de Mohs não é o tratamento padrão para a maioria dos melanomas invasivos, que são tratados com ampliação de margens conforme a tabela acima. Mas ela tem um papel bem definido em uma situação específica: o melanoma in situ, especialmente o subtipo lentigo maligno, no rosto.
O lentigo maligno é um melanoma in situ que surge em pele muito danificada pelo sol, principalmente na face de pessoas idosas, como uma mancha escura irregular que cresce lentamente por anos. O problema dele é que as células do tumor se estendem por vários milímetros além da mancha visível, de forma imprevisível. A margem padrão de 0,5 a 1 cm muitas vezes é insuficiente, e na literatura a recidiva após excisão convencional chega a 15% a 17%. Ao mesmo tempo, retirar margens amplas no rosto significa cicatrizes grandes e reconstruções complexas.
A Mohs resolve esse impasse: examina 100% da margem e permite retirar apenas o necessário. Como as células do melanoma são difíceis de ver nas lâminas de congelação convencionais, a técnica é adaptada com colorações imuno-histoquímicas rápidas (como o MART-1/Melan-A), que marcam os melanócitos e tornam a leitura confiável. Alguns serviços usam variantes com cortes em parafina, como a técnica do "quadrado" ou "slow Mohs", com o mesmo princípio de controle completo das margens. Na literatura, a taxa de cura do melanoma in situ com Mohs é de cerca de 98%, contra 83% a 85% da cirurgia convencional.
Para melanomas invasivos finos em áreas nobres, o uso de Mohs é discutido caso a caso e depende da experiência do serviço; ele não substitui a pesquisa do linfonodo sentinela quando ela está indicada. Cirurgia de Mohs
Quando o paciente é encaminhado para a oncologia?
O dermatologista cirúrgico conduz o diagnóstico, a ampliação de margens de melanomas in situ e finos, e o tratamento do lentigo maligno. O encaminhamento para o oncologista clínico ou cirurgião oncológico é feito quando:
- O Breslow está acima de 0,8 mm ou há ulceração, para discussão do linfonodo sentinela
- Há gânglios aumentados ao exame ou nos exames de imagem
- O laudo mostra fatores de alto risco, como índice mitótico elevado ou invasão vascular
- Há metástase confirmada
- O caso se beneficia de tratamento adjuvante ou de discussão em equipe multidisciplinar
Essa divisão de cuidados é comum e desejável: o cirurgião de pele e o oncologista trabalham em conjunto, com relatório e laudo compartilhados, para que o paciente tenha o tratamento adequado em cada etapa.
Como é o acompanhamento?
Quem já teve melanoma tem risco aumentado de um segundo melanoma e de recidiva. O acompanhamento inclui exame completo da pele e dos gânglios a cada 3 a 12 meses, dependendo do estágio, por pelo menos cinco anos, e depois anualmente por toda a vida. Em estágios mais avançados, exames de imagem periódicos são acrescentados. O autoexame mensal e a proteção solar rigorosa fazem parte do plano. Câncer de pele que voltou
Como prevenir o melanoma?
Evitar o sol das 10h às 16h, usar filtro solar FPS 30 ou mais, chapéu, óculos e roupas de proteção; nunca usar câmaras de bronzeamento; proteger crianças e adolescentes, porque as queimaduras nessa fase pesam mais no risco; fazer o autoexame mensal com a regra ABCDE; e manter consulta dermatológica anual, ou mais frequente para quem tem muitas pintas ou histórico familiar.
Melanoma em Fortaleza e no Nordeste
O melanoma invasivo é tratado por dermatologistas, cirurgiões oncológicos e oncologistas em todas as capitais do Nordeste. A cirurgia de Mohs com técnicas adaptadas para melanoma in situ e lentigo maligno da face é mais restrita: depende de cirurgião com essa formação específica e de laboratório preparado para imuno-histoquímica em congelação, estrutura que se concentra em poucos serviços, entre eles os de Fortaleza. Pacientes de outros estados: Cirurgia de Mohs no Nordeste.
Perguntas frequentes sobre melanoma
Toda pinta escura é melanoma?
Não. A grande maioria das pintas é benigna. O que chama atenção é a pinta diferente das outras, assimétrica, com bordas irregulares, várias cores, maior que 6 mm ou, principalmente, que está mudando. Na dúvida, a avaliação com dermatoscopia esclarece.
Melanoma in situ é grave?
O melanoma in situ está restrito à epiderme e não tem capacidade de dar metástase. Tratado com cirurgia e margens adequadas, tem chance de cura muito alta. Ainda assim, é um melanoma, e se não for retirado pode evoluir para a forma invasiva.
O que é o Breslow?
É a espessura do melanoma em milímetros, medida ao microscópio. É o principal fator para definir o prognóstico, a margem da cirurgia e a necessidade de pesquisar o linfonodo sentinela. Quanto mais fino, melhor.
Posso fazer só a biópsia e esperar?
Não. Após a biópsia que confirma o melanoma, a ampliação de margens deve ser feita em poucas semanas. Mesmo que a biópsia tenha retirado toda a lesão visível, a ampliação reduz o risco de células residuais e de recidiva.
Cirurgia de Mohs serve para melanoma?
Para a maioria dos melanomas invasivos, o tratamento padrão é a ampliação de margens convencional. A Mohs, com colorações imuno-histoquímicas, tem papel bem estabelecido no melanoma in situ e lentigo maligno do rosto, onde permite controle completo das margens com menor retirada de tecido.
Onde fazer a cirurgia de Mohs
A cirurgia de Mohs exige um cirurgião com formação específica na técnica e laboratório de congelação ao lado da sala cirúrgica. Por isso a oferta no Nordeste se concentra em poucas capitais. Fortaleza reúne parte dessa estrutura, com cirurgiões formados em centros de referência, e recebe pacientes do interior do Ceará e dos estados vizinhos. Se você mora no Piauí, Maranhão, Rio Grande do Norte, Paraíba ou Pernambuco, veja a situação da oferta no seu estado em Cirurgia de Mohs no Nordeste. Ao escolher, pergunte se o cirurgião tem formação formal em Mohs e se ele mesmo interpreta as lâminas durante a cirurgia.
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