Câncer de pele que voltou: por que acontece e qual é o melhor caminho

Recidiva (ou recorrência) é o reaparecimento do tumor no mesmo local ou nas bordas da cicatriz, depois de um tratamento que parecia ter resolvido. Ela é diferente de um tumor novo em outra região da pele, que é muito comum em quem já teve câncer de pele (o risco de um segundo tumor, em outro local, é alto nos anos seguintes, porque a causa, o sol acumulado, é a mesma).

A maioria das recidivas de carcinoma basocelular aparece nos primeiros três anos após o tratamento, mas há casos que surgem cinco, dez anos depois. No carcinoma espinocelular, o período de maior risco são os dois primeiros anos. Por isso o acompanhamento é longo.

As margens não foram examinadas por completo

É o motivo principal. Na cirurgia convencional, o patologista fatia a peça em cortes verticais e examina algumas lâminas representativas, que cobrem uma fração pequena da superfície da margem. Se o tumor tem um prolongamento fino entre dois cortes, ele não é visto, e o laudo pode dizer "margens livres" mesmo com tumor residual. Esse tumor continua crescendo, devagar, sob a cicatriz, até se tornar visível.

Nos tratamentos sem peça cirúrgica (curetagem e eletrocoagulação, crioterapia, terapia fotodinâmica, cremes, radioterapia), nenhuma margem é examinada. A cura depende da estimativa de que o tratamento atingiu todo o tumor, e a chance de resíduo é maior, sobretudo no rosto. Comparamos os métodos em Mohs ou cirurgia convencional.

O subtipo era agressivo

Carcinomas basocelulares esclerodermiformes, infiltrativos, micronodulares e basoescamosos crescem em cordões finos que se estendem muito além do que o médico vê e apalpa. Uma margem de 4 mm, suficiente para um CBC nodular, deixa tumor para trás nesses subtipos com frequência. Se a biópsia inicial foi parcial, o subtipo agressivo pode nem ter aparecido no laudo, porque a amostra pegou só a parte nodular. Saiba ler o laudo em Como entender o laudo da biópsia de pele.

Localização de alto risco

O nariz, as pálpebras, os lábios, as orelhas e as têmporas são as regiões com maior taxa de recidiva. Ali, o tumor encontra planos de menor resistência (cartilagem, músculo, fusões embrionárias da face) e cresce de forma imprevisível; ao mesmo tempo, o cirurgião tende a economizar margem para preservar a estrutura.

Margens comprometidas ou exíguas que foram observadas

Às vezes, o laudo da primeira cirurgia já mostrava margens comprometidas ou muito próximas, e a decisão foi acompanhar em vez de reoperar. Uma parte desses tumores volta. Não é uma decisão errada em todos os casos, mas aumenta o risco.

Fatores do paciente

Imunossupressão (transplante, HIV, medicamentos), radioterapia prévia no local e síndromes genéticas aumentam a chance de recidiva e de tumores múltiplos.

Uma "recidiva" que na verdade é resíduo

Muitas recidivas são, na prática, tumor residual que nunca saiu: ele estava lá desde o primeiro dia, coberto pela cicatriz. É por isso que tumores "que voltam" muitas vezes são maiores do que o original quando são finalmente vistos.

Vale insistir nesse ponto. A recidiva não acontece porque o paciente tomou sol, coçou a cicatriz, deixou de passar pomada ou demorou para voltar ao médico. Ela acontece por características do tumor (subtipo, localização, extensão invisível) e por limitações do método de tratamento (a fração da margem examinada). O sol contribui para tumores novos, não para o retorno de um tumor no mesmo lugar.

O que o paciente pode fazer, e faz diferença, é procurar avaliação assim que notar qualquer alteração na cicatriz, e escolher, para o tumor recidivado, a técnica com maior chance de resolver de vez.

Fique atento à cicatriz do tratamento anterior e a uma faixa de 1 a 2 cm ao redor dela. Os sinais mais comuns são:

• Um nódulo ou "carocinho" novo dentro ou na borda da cicatriz, perolado, avermelhado ou da cor da pele
• Uma ferida que abre na cicatriz, sangra e não cicatriza
• Vermelhidão persistente ou área brilhante com vasinhos ao redor da cicatriz
• Endurecimento ou espessamento da cicatriz, que estava macia e voltou a ficar firme
• Crostas que se repetem no mesmo ponto
• Retração ou deformação progressiva da cicatriz, meses ou anos após ela ter estabilizado
• Coceira, dor ou dormência novas na região, sobretudo no carcinoma espinocelular

Uma cicatriz normal amadurece e melhora com o tempo. Qualquer mudança no sentido contrário, uma cicatriz que "piora" depois de ter ficado boa, deve ser examinada. Os sinais gerais de câncer de pele estão em Sinais de câncer de pele.

Tratar uma recidiva é mais difícil do que tratar o tumor original, por três razões que a Mohs enfrenta diretamente.

O tumor cresce de forma imprevisível em meio à cicatriz. O tecido cicatricial não tem a arquitetura normal da pele, e o tumor residual se espalha por caminhos irregulares, em pequenos focos separados, muitas vezes distantes do ponto visível. Uma margem "às cegas" erra com facilidade. A Mohs examina praticamente toda a margem e rastreia cada foco no mapa, até que não sobre nada.

A cicatriz prévia confunde o exame. Ao olhar e apalpar, é difícil distinguir o que é fibrose da cirurgia anterior e o que é tumor. Ao microscópio, durante a Mohs, essa distinção é feita lâmina a lâmina.

A pele local já foi usada. Se a primeira reconstrução usou um retalho, a pele vizinha já foi deslocada, e a nova reconstrução tem menos opções. Preservar cada milímetro, como a Mohs faz, é ainda mais importante na segunda vez.

Os números da literatura, reunidos na revisão dos Anais Brasileiros de Dermatologia (2021), refletem essa diferença:

Ou seja: para o tumor que voltou, uma nova cirurgia convencional falha em cerca de 1 em cada 6 casos de CBC e em quase 1 em cada 4 de CEC. Com a Mohs, a falha cai para cerca de 1 em 10 ou menos. Cada nova recidiva reduz ainda mais as chances e aumenta o tamanho da reconstrução, então o tumor recidivado é o cenário em que a escolha da técnica mais pesa. Os critérios de uso apropriado das sociedades americanas classificam a recidiva como indicação apropriada de Mohs em praticamente qualquer localização. Veja em Quando a cirurgia de Mohs é indicada (e quando não é).

O primeiro passo é confirmar a recidiva com uma biópsia da área suspeita, porque nem toda alteração na cicatriz é tumor (cistos de inclusão, granulomas de fio de sutura e reações cicatriciais são comuns). Com o laudo, o cirurgião avalia a extensão clínica, revisa o tratamento anterior (tipo de cirurgia, laudo, reconstrução) e, em casos extensos ou com suspeita de invasão profunda ou perineural, pode pedir exames de imagem.

A cirurgia de Mohs para recidiva segue o mesmo roteiro da cirurgia habitual, descrito em Como é feita a cirurgia de Mohs, com algumas particularidades: a primeira camada costuma incluir toda a cicatriz antiga, o número de camadas tende a ser maior, e a reconstrução é planejada com atenção às opções que ainda restam. Em alguns casos de carcinoma espinocelular recidivado com invasão perineural, a radioterapia é acrescentada após a cirurgia.

Depois do tratamento, o acompanhamento é mais frequente: consultas a cada 3 a 6 meses nos primeiros dois anos, depois anuais, com exame da cicatriz e de toda a pele.

O que mais reduz o risco é a escolha da técnica e a confirmação de margens livres examinadas por completo. A partir daí, o paciente contribui com o acompanhamento regular, o autoexame mensal da cicatriz e de toda a pele, a fotoproteção diária (que previne tumores novos) e, para quem fuma, parar. Quem tem imunossupressão deve ter acompanhamento dermatológico mais frequente.

Pacientes do interior e dos estados vizinhos podem ser avaliados a partir do laudo e de fotografias, com a cirurgia organizada em uma única viagem a Fortaleza. Veja como funciona em Cirurgia de Mohs no Nordeste.

A cirurgia de Mohs exige um cirurgião com formação específica na técnica e laboratório de congelação ao lado da sala cirúrgica. Por isso a oferta no Nordeste se concentra em poucas capitais. Fortaleza reúne parte dessa estrutura, com cirurgiões formados em centros de referência, e recebe pacientes do interior do Ceará e dos estados vizinhos. Se você mora no Piauí, Maranhão, Rio Grande do Norte, Paraíba ou Pernambuco, veja a situação da oferta no seu estado em Cirurgia de Mohs no Nordeste. Ao escolher, pergunte se o cirurgião tem formação formal em Mohs e se ele mesmo interpreta as lâminas durante a cirurgia.

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