Área médica: quando e como encaminhar para cirurgia de Mohs

O câncer de pele não melanoma é o tumor mais frequente na prática dermatológica e clínica, e a maior parte dos casos é resolvida com excisão convencional no consultório do próprio médico assistente. Uma parcela, porém, apresenta características que elevam o risco de margens comprometidas e recidiva, e nesses casos a cirurgia micrográfica de Mohs oferece controle histológico completo das margens e maior taxa de cura na literatura.

Como a oferta de Mohs no Nordeste é limitada e concentrada em poucas capitais, o encaminhamento depende de o médico assistente reconhecer o caso com indicação e conhecer o fluxo. Esta área foi escrita para isso, com linguagem clínica e referências. Ela é pública e pode ser compartilhada com colegas e residentes.

Artigos complementares previstos para a próxima fase: planejamento de reconstrução após Mohs e tumores raros (DFSP, carcinoma anexial microcístico, carcinoma sebáceo, doença de Paget extramamária e o papel limitado da Mohs no carcinoma de Merkel). Enquanto isso, a página para pacientes Tumores raros de pele resume as indicações.

Os critérios de uso apropriado (Appropriate Use Criteria, AUC) publicados em 2012 pela American Academy of Dermatology em conjunto com o American College of Mohs Surgery, a American Society for Dermatologic Surgery Association e a American Society for Mohs Surgery classificam 270 cenários clínicos como apropriados, incertos ou inapropriados para Mohs, com base em três eixos: localização, características do tumor e características do paciente. A tabela abaixo resume os cenários mais frequentes na prática.

Situações consideradas inapropriadas pelos AUC incluem CBC nodular ou superficial primário com menos de 1 cm no tronco e extremidades em paciente imunocompetente, ceratose actínica sem transformação e tumores em que o tratamento sistêmico ou a radioterapia são a primeira linha. Detalhamento em Quando encaminhar para cirurgia de Mohs.

Na excisão convencional, a peça é processada em cortes verticais seriados ("pão de forma"), que amostram cerca de 0,1% a 1% da superfície total da margem. Um foco de tumor entre dois cortes não é detectado, e o laudo de "margens livres" é probabilístico. Na Mohs, a peça é removida em formato de pires com bisel de 45 graus, achatada, mapeada e processada em cortes horizontais que expõem toda a margem periférica e profunda no mesmo plano, examinados pelo próprio cirurgião. Camadas adicionais são retiradas apenas nos setores positivos.

Os resultados na literatura, sintetizados na revisão dos Anais Brasileiros de Dermatologia (2021), refletem essa diferença:

A vantagem é maior justamente nos tumores de alto risco, recidivados e em áreas de preservação tecidual, onde a excisão com margens amplas implica defeitos maiores e reconstruções mais complexas. Análise crítica dos estudos em Mohs versus excisão convencional.

Um bom fluxo de encaminhamento reduz a burocracia para o médico assistente e o número de viagens para o paciente, especialmente o que vem de outro estado. Os serviços de Mohs que recebem encaminhamentos com regularidade costumam operar assim, e vale usar estas etapas como referência do que esperar do serviço escolhido.

1. Contato profissional. O médico envia ao serviço o laudo histopatológico (ou a descrição clínica, se a biópsia ainda não foi feita), uma foto da lesão com referência anatômica, a localização e o tamanho estimado, a história de tratamentos prévios, comorbidades relevantes, uso de anticoagulantes ou imunossupressores e a cidade de origem. Um breve relato clínico é suficiente.

2. Avaliação de indicação. O caso é avaliado à luz dos AUC e o médico assistente recebe um retorno objetivo: indicação de Mohs, alternativa (excisão convencional pelo próprio colega, radioterapia, tratamento sistêmico) ou necessidade de exames adicionais. Serviços bem organizados devolvem os casos sem indicação com sugestão de conduta.

3. Agendamento e preparo. O serviço contata o paciente para agendar. Para quem mora em outra cidade, avaliação prévia por teleconsulta quando adequado, orientações sobre convênio (a cirurgia micrográfica de Mohs consta no rol da ANS; a autorização depende do contrato) e logística para concentrar cirurgia e retorno em uma viagem.

4. Cirurgia e reconstrução. Realizadas com anestesia local, em regime ambulatorial, com análise das lâminas pelo próprio cirurgião. Reconstrução no mesmo tempo ou, em casos selecionados, em conjunto com cirurgia plástica, oculoplástica ou cabeça e pescoço.

5. Retorno ao médico assistente. Após a cirurgia, o médico recebe o relatório cirúrgico (número de camadas, mapa, margens finais, tipo de reconstrução), o laudo histopatológico e as orientações de pós-operatório e de seguimento. A retirada de pontos e o acompanhamento de longo prazo podem ser feitos pelo médico assistente. Detalhes em Como encaminhar um paciente para cirurgia de Mohs.

A Mohs é um tratamento local. Não substitui o estadiamento nem o tratamento sistêmico em CEC com metástase linfonodal, melanoma invasivo com indicação de linfonodo sentinela, carcinoma de Merkel ou CBC localmente avançado com indicação de inibidor de hedgehog. Nesses casos, o encaminhamento é para oncologia clínica ou cirurgia oncológica, e a Mohs pode ou não ter papel no controle local dentro de um plano multidisciplinar. Também não há indicação para lesões pré-malignas nem para CBC de baixo risco em áreas L, que devem ser tratados pelo médico assistente.

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Ao encaminhar um paciente para cirurgia de Mohs, verifique se o serviço reúne três condições: cirurgião com formação formal na técnica, laboratório de congelação anexo à sala cirúrgica e leitura das lâminas pelo próprio cirurgião. No Nordeste, essa estrutura se concentra em poucas capitais. Fortaleza conta com cirurgiões formados em centros de referência e recebe encaminhamentos de todo o Ceará e dos estados vizinhos. O conjunto de informações que agiliza a avaliação (laudo, foto, comorbidades e medicações) está descrito em Como encaminhar um paciente para cirurgia de Mohs.

Este portal é independente e não intermedeia encaminhamentos. As indicações seguem os critérios descritos em Sobre o portal Cirurgia de Mohs.