Carcinoma espinocelular: é grave? Risco de metástase e tratamento

O carcinoma espinocelular é mais grave que o carcinoma basocelular, mas menos que o melanoma. A imensa maioria dos casos é diagnosticada cedo e curada com cirurgia. O que o diferencia do CBC é a capacidade, em uma parcela dos casos, de crescer rapidamente, invadir em profundidade, seguir o trajeto dos nervos e enviar células para os gânglios linfáticos.

Na literatura, o risco de metástase do CEC de pele é estimado em cerca de 2% a 5% no conjunto dos casos. Esse número, porém, esconde uma grande variação. Um CEC pequeno, bem diferenciado, em um braço, tem risco muito próximo de zero. Já um CEC grande, pouco diferenciado, no lábio ou na orelha, com invasão perineural, em um paciente transplantado, tem risco bem mais alto. Entender em qual grupo o tumor se encaixa é o primeiro passo do tratamento.

Em resumo: o carcinoma espinocelular é um câncer que precisa ser levado a sério, tratado sem demora e acompanhado de perto, mas que tem cura na grande maioria dos casos.

O risco de metástase depende de características do tumor e do paciente. Os fatores que colocam um CEC no grupo de alto risco são:

Quando o tumor se espalha, o primeiro local costuma ser o gânglio linfático mais próximo: no pescoço, para tumores da cabeça; na axila, para tumores do braço; na virilha, para tumores da perna. Por isso, na consulta, o médico examina os gânglios, e em tumores de alto risco pode solicitar ultrassonografia ou tomografia da região.

Sol

A radiação ultravioleta é o fator mais importante. O CEC está diretamente ligado à dose acumulada de sol ao longo da vida, e não apenas a queimaduras isoladas. Trabalhadores rurais, pescadores, pedreiros, motoristas, vendedores ambulantes e praticantes de esportes ao ar livre estão entre os mais afetados. No Nordeste, com índice ultravioleta alto o ano inteiro, a proteção solar precisa ser uma rotina diária.

Ceratose actínica

A ceratose actínica é uma lesão pré-cancerosa: uma mancha áspera, avermelhada ou acastanhada, que parece uma "lixa" ao toque, em áreas expostas ao sol. Uma parcela pequena das ceratoses evolui para carcinoma espinocelular a cada ano, mas como um paciente costuma ter muitas ceratoses ao longo de décadas, o risco acumulado é relevante. Uma ceratose que engrossa, dói, sangra ou cresce rapidamente deve ser biopsiada, pois pode já ser um CEC. O tratamento das ceratoses actínicas, com crioterapia, cremes ou terapia fotodinâmica, reduz o risco de câncer. Sinais de câncer de pele

Imunossupressão

Pacientes com o sistema imunológico enfraquecido têm risco muito aumentado de CEC. Em transplantados de órgãos, a literatura descreve um risco dezenas de vezes maior que na população geral, e nesses pacientes os tumores tendem a ser múltiplos, mais agressivos e com maior chance de metástase. O mesmo vale, em menor grau, para pessoas com leucemia linfocítica crônica, em uso crônico de corticoides ou imunobiológicos, ou com HIV. Esses pacientes precisam de exame dermatológico frequente e tratamento rápido de qualquer lesão suspeita.

Outros fatores

Pele clara, idade avançada, tabagismo (principalmente para o CEC do lábio), exposição a arsênico, radioterapia prévia, feridas crônicas, cicatrizes de queimadura, doenças inflamatórias de pele de longa duração, infecção por alguns tipos de HPV (em CEC genital e das unhas) e doenças genéticas raras como o xeroderma pigmentoso.

O CEC pode aparecer como uma placa avermelhada, áspera e endurecida que cresce; um nódulo firme, às vezes com aspecto de verruga ou com um "chifre" de queratina no centro; uma ferida que não cicatriza, com bordas elevadas; ou uma úlcera com crosta que sangra facilmente. No lábio inferior, pode começar como uma área esbranquiçada e ressecada que endurece. Diferente do CBC, o CEC pode doer ou ser sensível ao toque, e pode crescer de forma perceptível em poucas semanas. Sinais de câncer de pele

Existe uma forma inicial, chamada carcinoma espinocelular in situ ou doença de Bowen, em que o tumor está restrito à epiderme e ainda não invadiu a derme. Nessa fase, não há risco de metástase e o tratamento é mais simples.

O diagnóstico é confirmado por biópsia, feita com anestesia local no consultório. O laudo informa se o tumor é in situ ou invasivo, o grau de diferenciação, a profundidade, a presença de invasão perineural ou vascular e, quando a lesão foi retirada inteira, se as margens estão livres. Todas essas informações definem se o tumor é de baixo ou de alto risco. Como entender o laudo da biópsia de pele

Para tumores de alto risco, o médico pode pedir exames de imagem para avaliar os gânglios e a extensão profunda. Em casos selecionados, discute-se a pesquisa do linfonodo sentinela, embora seu papel no CEC ainda não seja tão estabelecido como no melanoma.

O tratamento de escolha é a cirurgia, com exame das margens. As opções variam com o risco do tumor.

Cirurgia convencional. Retirada do tumor com margem de 4 a 6 mm para tumores de baixo risco, ou margens maiores para tumores de alto risco, com envio ao laboratório. Adequada para a maioria dos CECs pequenos e bem diferenciados em tronco e membros.

Cirurgia de Mohs. Retirada em camadas com análise microscópica de praticamente 100% das margens durante o procedimento. Na literatura, a taxa de cura para o CEC primário é de 92% a 99%, contra 92% a 95% da cirurgia convencional; para o CEC recidivado, cerca de 90% contra cerca de 76%. É a opção preferida para tumores de alto risco, em áreas nobres e recidivados. Cirurgia de Mohs

Curetagem e eletrocoagulação, crioterapia, cremes e terapia fotodinâmica. Reservados para o CEC in situ (doença de Bowen) e para ceratoses actínicas, sempre com acompanhamento.

Radioterapia. Opção para pacientes que não podem ser operados, ou como tratamento complementar após a cirurgia em tumores com invasão perineural extensa, margens comprometidas não reoperáveis ou metástase em gânglios.

Tratamento sistêmico. Para CEC localmente avançado ou metastático, o oncologista clínico pode indicar imunoterapia (inibidores de checkpoint), que mudou o prognóstico desses casos nos últimos anos, ou quimioterapia.

Esvaziamento ganglionar. Quando há metástase confirmada em gânglios, é feita a retirada cirúrgica da cadeia linfática, em geral seguida de radioterapia, em conjunto com cirurgião de cabeça e pescoço ou oncológico.

Pelos critérios de uso apropriado (AUC, 2012), a Mohs é indicada para o CEC em praticamente todas as situações de alto risco: tumores no rosto, orelhas, couro cabeludo, mãos, pés e genitais; tumores maiores que 2 cm no tronco e membros ou maiores que 1 cm no rosto; tumores pouco diferenciados ou de subtipos agressivos; invasão perineural; bordas mal definidas; recidiva; pacientes imunossuprimidos; e tumores em áreas previamente irradiadas ou sobre cicatrizes.

A vantagem da Mohs no CEC é dupla. Primeiro, o exame completo das margens reduz a chance de deixar tumor para trás, o que no CEC significa não apenas recidiva, mas também maior risco de metástase. Segundo, a técnica permite seguir o tumor ao longo de nervos e planos profundos com precisão, sem sacrificar tecido saudável desnecessariamente. Explicamos os critérios em Quando a cirurgia de Mohs é indicada (e quando não é).

O acompanhamento é mais rigoroso que no CBC. Para tumores de baixo risco, consultas a cada 6 a 12 meses nos primeiros anos. Para tumores de alto risco, consultas a cada 3 a 6 meses nos primeiros dois anos, com exame da cicatriz e dos gânglios, e exames de imagem quando indicado. A maioria das recidivas e metástases ocorre nos primeiros dois a três anos. Pacientes imunossuprimidos devem manter avaliação dermatológica frequente por toda a vida, porque a chance de novos tumores é alta.

Além disso, quem já teve um CEC tem grande probabilidade de desenvolver novas ceratoses actínicas e novos tumores. Proteção solar rigorosa e tratamento das lesões pré-cancerosas fazem parte do plano de longo prazo. Câncer de pele que voltou

O carcinoma espinocelular de alto risco exige, além do cirurgião de Mohs, acesso a oncologia clínica, radioterapia e cirurgia de cabeça e pescoço para os casos que precisam de tratamento combinado. Essa estrutura completa existe nas capitais maiores da região, com Fortaleza entre as que concentram serviços de Mohs e equipes multidisciplinares. Pacientes de outros estados encontram em Cirurgia de Mohs no Nordeste a situação da oferta perto de casa e como se organizar para viajar.

A cirurgia de Mohs exige um cirurgião com formação específica na técnica e laboratório de congelação ao lado da sala cirúrgica. Por isso a oferta no Nordeste se concentra em poucas capitais. Fortaleza reúne parte dessa estrutura, com cirurgiões formados em centros de referência, e recebe pacientes do interior do Ceará e dos estados vizinhos. Se você mora no Piauí, Maranhão, Rio Grande do Norte, Paraíba ou Pernambuco, veja a situação da oferta no seu estado em Cirurgia de Mohs no Nordeste. Ao escolher, pergunte se o cirurgião tem formação formal em Mohs e se ele mesmo interpreta as lâminas durante a cirurgia.

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