Receber o laudo da biópsia com o diagnóstico de câncer de pele é o primeiro passo. O segundo é decidir o tratamento, e é aqui que surge a pergunta: "Preciso de cirurgia de Mohs ou a cirurgia comum resolve?". A resposta não é a mesma para todo mundo. Existem critérios claros, usados no mundo inteiro, que ajudam o médico a decidir. Este artigo traduz esses critérios para a linguagem do paciente.
Por que nem todo câncer de pele precisa de Mohs?
A cirurgia de Mohs tem a maior taxa de cura entre os tratamentos do câncer de pele não melanoma, porque examina praticamente 100% da margem ao microscópio durante o procedimento. Mas ela é mais longa, exige um cirurgião com treinamento específico e um laboratório anexo, e custa mais.
Para um carcinoma basocelular pequeno, de subtipo nodular, bem delimitado, nas costas de um paciente saudável, a cirurgia convencional com margem de 4 milímetros cura, na literatura, entre 87% e 96% dos casos. A diferença para a Mohs, nesse cenário, é pequena, e a área tem pele de sobra para uma margem generosa. Usar Mohs aqui seria gastar um recurso escasso sem ganho real.
A lógica é: quanto maior o risco de o tumor voltar, ou quanto maior o custo de retirar pele a mais, mais a Mohs faz diferença. É por isso que a indicação depende de uma combinação de fatores, e não de um só.
Quais são os critérios de indicação da cirurgia de Mohs?
Em 2012, quatro sociedades médicas americanas (Academia Americana de Dermatologia, Colégio Americano de Cirurgia de Mohs, Sociedade Americana de Cirurgia Dermatológica e Sociedade Americana de Cirurgia de Mohs) publicaram os critérios de uso apropriado (AUC, na sigla em inglês), que classificam centenas de cenários clínicos como apropriados, incertos ou inapropriados para a Mohs. São eles que orientam a maioria dos cirurgiões, inclusive no Brasil. Vamos aos fatores principais.
1. Onde o tumor está
A localização é o critério mais importante. Os critérios dividem o corpo em três zonas:
Área H (alto risco): a chamada "máscara" do rosto: nariz, pálpebras, sobrancelhas, lábios, queixo, orelhas e a região ao redor delas, têmporas. Também entram aqui as mãos, os pés, os tornozelos, os mamilos e os genitais. Nessas regiões, a Mohs é apropriada para praticamente qualquer carcinoma basocelular ou espinocelular, mesmo pequeno, porque o tumor tende a crescer de forma irregular e cada milímetro de pele importa para a função e a aparência.
Área M (médio risco): bochechas, testa, couro cabeludo, pescoço, mandíbula e a parte da frente das pernas (pré-tibial). A Mohs é apropriada para a maioria dos tumores, sobretudo se houver algum outro fator de risco.
Área L (baixo risco): tronco e a maior parte dos braços e pernas. A Mohs é indicada apenas quando o tumor é grande, agressivo, recidivado ou quando há outros fatores de risco.
Explicamos por que o nariz é o local mais frequente e como a reconstrução é feita em Cirurgia de Mohs no nariz.
2. O tamanho
Os limites de tamanho variam com a área. Na área H, tumores acima de 0,6 cm já contam como fator de risco; na área M, acima de 1 cm; na área L, acima de 2 cm. Um carcinoma basocelular de 1,5 cm nas costas é considerado de baixo risco; o mesmo tumor no nariz é de alto risco.
3. O subtipo no laudo da biópsia
O laudo da biópsia diz não só qual é o tumor, mas como ele se comporta. No carcinoma basocelular, os subtipos nodular e superficial têm crescimento mais previsível. Os subtipos esclerodermiforme (ou morfeiforme), infiltrativo, micronodular e basoescamoso crescem em cordões finos que se espalham além do que se vê, como raízes. Para esses, a Mohs é apropriada em qualquer localização, porque a cirurgia convencional tem mais chance de deixar tumor para trás.
No carcinoma espinocelular, os fatores de risco incluem o grau de diferenciação (tumores pouco diferenciados são mais agressivos), a espessura, a invasão perineural (quando o tumor cresce ao longo de um nervo) e alguns subtipos histológicos. Aprenda a ler esses termos em Como entender o laudo da biópsia de pele.
4. Tumor que já foi tratado e voltou
A recidiva é uma das indicações mais fortes. Um tumor que voltou depois de cirurgia, curetagem, crioterapia ou radioterapia cresce em meio a tecido cicatricial, de forma imprevisível, e a cirurgia convencional tem taxas de cura bem menores nesse cenário (cerca de 83% para o carcinoma basocelular recidivado, contra 90% a 93% com Mohs, segundo a literatura). Veja mais em Câncer de pele que voltou.
5. Bordas mal definidas
Quando o médico olha a lesão e não consegue dizer com clareza onde ela termina, é sinal de que a parte invisível do tumor pode ser maior do que a visível. Nesses casos, a margem "às cegas" da cirurgia convencional pode errar para menos ou para mais. A Mohs resolve porque encontra a borda real ao microscópio.
6. O paciente
Alguns fatores do próprio paciente aumentam o risco e favorecem a Mohs: imunossupressão (transplantados, pessoas com HIV, em quimioterapia ou em uso crônico de imunossupressores), síndromes genéticas que predispõem a múltiplos tumores (como a síndrome de Gorlin), radioterapia prévia no local e tumores que surgiram sobre cicatrizes antigas, úlceras crônicas ou áreas inflamadas.
7. Outros fatores
Tumores com crescimento rápido, tumores que aparecem no laudo com margens comprometidas após uma cirurgia convencional (o chamado "tumor com margem positiva") e tumores em áreas onde já houve outra cirurgia também entram na conta.
Tabela: quando a Mohs é indicada
| Situação | Mohs é a primeira escolha? | Comentário |
|---|---|---|
| CBC ou CEC no nariz, pálpebra, lábio, orelha, têmpora | Sim, mesmo se pequeno | Área H: preservar pele e função é essencial |
| CBC ou CEC nas bochechas, testa, couro cabeludo, pescoço | Sim, na maioria dos casos | Área M: sobretudo se > 1 cm ou com outro fator de risco |
| CBC nodular pequeno (< 2 cm), bem delimitado, no tronco | Geralmente não | Cirurgia convencional tem resultado semelhante |
| CBC esclerodermiforme, infiltrativo, micronodular ou basoescamoso | Sim, em qualquer local | Subtipos que crescem além do visível |
| Tumor que voltou após outro tratamento | Sim | Diferença de cura é maior nesse cenário |
| Bordas mal definidas | Sim | A margem real só é conhecida ao microscópio |
| Paciente transplantado ou imunossuprimido | Sim | Tumores mais agressivos e múltiplos |
| CEC com invasão perineural ou pouco diferenciado | Sim | Alto risco de recidiva e disseminação |
| Melanoma in situ ou lentigo maligno no rosto | Sim, com técnica adaptada | Preservação de tecido em área nobre |
| Tumor > 2 cm no tronco ou membros | Sim | Tamanho é fator de risco isolado |
| CBC superficial pequeno no tronco | Não | Pode ser tratado com métodos não cirúrgicos |
Quando a cirurgia de Mohs não é necessária?
É tão importante saber quando não indicar quanto saber quando indicar. Nas situações abaixo, a Mohs costuma ser considerada inapropriada ou desnecessária pelos critérios de uso apropriado:
- Carcinoma basocelular superficial ou nodular pequeno, primário, em área de baixo risco (tronco, braços, coxas) em paciente saudável. Cirurgia convencional, curetagem ou tratamentos tópicos funcionam bem.
- Ceratose actínica (lesão pré-maligna), que não é câncer e tem tratamentos próprios.
- Tumores com metástase à distância, em que o tratamento principal passa a ser sistêmico. A Mohs pode até tratar a lesão local, mas não é suficiente sozinha.
- Pacientes cujo estado de saúde não permite uma cirurgia de várias horas, mesmo com anestesia local. Nesses casos, discutem-se radioterapia ou outras alternativas.
Comparamos todas as opções, com suas taxas de cura e indicações, em Mohs ou cirurgia convencional.
Quem decide se a Mohs é indicada?
A decisão é do cirurgião de Mohs, na consulta de avaliação, com base no exame da lesão, no laudo da biópsia e no histórico do paciente. Muitas vezes o dermatologista ou cirurgião que fez a biópsia já encaminha com a indicação; outras vezes, o paciente procura por conta própria uma segunda opinião. As duas situações são bem-vindas.
Para pacientes de fora de Fortaleza, a avaliação inicial pode ser feita à distância, com o envio do laudo e de fotografias, para que a consulta presencial e a cirurgia sejam organizadas na mesma viagem. Veja em Cirurgia de Mohs no Nordeste.
Perguntas frequentes
Meu carcinoma basocelular é pequeno. Ainda assim preciso de Mohs?
Depende de onde está. Um tumor de 5 milímetros no nariz ou na pálpebra tem indicação de Mohs; o mesmo tumor nas costas, geralmente não. Localização e subtipo pesam mais que o tamanho isolado.
A cirurgia de Mohs serve para melanoma?
Para o melanoma in situ e o lentigo maligno, sim, principalmente no rosto, com técnicas adaptadas. Para melanomas invasivos, o tratamento padrão continua sendo a cirurgia convencional com margens amplas e, quando indicado, a pesquisa do linfonodo sentinela.
Fiz cirurgia convencional e o laudo veio com "margens comprometidas". E agora?
Isso significa que ficou tumor na borda da peça retirada. A conduta habitual é uma nova cirurgia, e a Mohs é uma indicação forte nesse cenário, porque permite encontrar o resíduo com precisão em meio à cicatriz.
Quem indica a cirurgia de Mohs: o dermatologista ou o cirurgião plástico?
Qualquer médico pode encaminhar. A indicação final é confirmada pelo cirurgião de Mohs, que é, no Brasil, geralmente um dermatologista com treinamento específico na técnica.
Os critérios de indicação são iguais no Brasil e no exterior?
Os critérios de uso apropriado de 2012 são a referência internacional e são usados no Brasil. A Sociedade Brasileira de Dermatologia reconhece a técnica e mantém uma lista de cirurgiões de Mohs por estado.
Onde fazer a cirurgia de Mohs
A cirurgia de Mohs exige um cirurgião com formação específica na técnica e laboratório de congelação ao lado da sala cirúrgica. Por isso a oferta no Nordeste se concentra em poucas capitais. Fortaleza reúne parte dessa estrutura, com cirurgiões formados em centros de referência, e recebe pacientes do interior do Ceará e dos estados vizinhos. Se você mora no Piauí, Maranhão, Rio Grande do Norte, Paraíba ou Pernambuco, veja a situação da oferta no seu estado em Cirurgia de Mohs no Nordeste. Ao escolher, pergunte se o cirurgião tem formação formal em Mohs e se ele mesmo interpreta as lâminas durante a cirurgia.
Este portal é independente e não realiza atendimento. As indicações seguem os critérios descritos em Sobre o portal Cirurgia de Mohs.
