Anticoagulantes e cirurgia de Mohs: suspender ou manter o remédio?

É útil conhecer os grupos, porque eles funcionam de forma diferente e a conduta pode variar.

Repare que a linha divisória não é o nome do remédio, mas o motivo do uso. Um paciente que toma AAS porque tem um stent no coração está em situação totalmente diferente de alguém que toma aspirina "para prevenir" sem nunca ter tido problema cardíaco. No primeiro caso, o remédio é mantido; no segundo, ele pode ser suspenso, e o mais provável é que nem devesse estar sendo tomado.

Pequeno. A cirurgia de Mohs é feita na pele, sob anestesia local com vasoconstritor, em uma área que o cirurgião vê diretamente e pode controlar com eletrocautério e pontos. Os vasos envolvidos são de pequeno calibre. Sangramento que ameace a vida é excepcional, e transfusão de sangue praticamente não acontece nesse tipo de cirurgia.

O que pode ocorrer com um pouco mais de frequência em quem usa anticoagulante é o hematoma: um acúmulo de sangue sob a pele nas primeiras 24 a 48 horas, que forma um inchaço roxo e dolorido. A maioria dos hematomas é pequena e se resolve sozinha; alguns precisam ser drenados no consultório. Também pode haver um sangramento pelo curativo nas primeiras horas, que costuma parar com compressão firme por 15 a 20 minutos. Estudos publicados em periódicos de cirurgia dermatológica mostram que o aumento do risco de complicações hemorrágicas em pacientes que mantêm os anticoagulantes é modesto, e que essas complicações raramente são graves.

Em resumo, o pior cenário do lado do sangramento é um hematoma que atrapalha a cicatrização e pode exigir um retorno ao consultório.

Aqui está o outro lado da balança, e ele pesa muito mais. Os remédios que afinam o sangue são prescritos porque o paciente tem um risco real de formar coágulos. Ao suspendê-los, mesmo por poucos dias, esse risco reaparece, e em alguns casos com um efeito "rebote", em que a coagulação fica temporariamente mais ativa do que antes do remédio.

A literatura médica registra casos de AVC, infarto, trombose de stent e embolia pulmonar em pacientes que interromperam a medicação para fazer uma cirurgia de pele. Esses eventos podem deixar sequelas permanentes ou ser fatais. Comparado a um hematoma que se drena no consultório, não há dúvida sobre qual risco vale a pena evitar.

Por isso, a orientação das sociedades de cirurgia dermatológica, e a prática adotada em serviços de Mohs, é manter os anticoagulantes e antiagregantes com indicação médica. Se houver algum motivo para considerar a suspensão, como um tumor muito grande com reconstrução extensa, a decisão é tomada junto com o cardiologista ou hematologista, nunca pelo paciente sozinho e nunca pelo cirurgião sem consultar o médico prescritor.

Varfarina

A varfarina é mantida, mas o cirurgião pede um exame de INR na semana da cirurgia. Se o INR estiver dentro da faixa terapêutica (em geral entre 2 e 3), a cirurgia segue normalmente. Se estiver muito acima, o cardiologista ajusta a dose antes do procedimento. É importante manter a alimentação habitual nos dias anteriores, porque mudanças bruscas na ingestão de vegetais verdes alteram o INR.

AAS e clopidogrel

Ambos são mantidos quando há indicação cardiológica ou neurológica. O efeito deles dura vários dias após a última dose, então suspender "só no dia" não faz diferença para o sangramento e só cria risco. Se você usa os dois juntos (dupla antiagregação após stent recente), o cirurgião pode conversar com o cardiologista sobre o momento ideal da cirurgia, mas a regra continua sendo não suspender sem aval.

Rivaroxabana, apixabana, dabigatrana

Os anticoagulantes orais diretos têm ação rápida e curta. Em cirurgias de pele, a recomendação geral é manter. Em situações pontuais, o médico prescritor pode orientar pular a dose da manhã da cirurgia ou ajustar o horário, o que reduz o pico do efeito durante o procedimento sem deixar o paciente desprotegido. Não faça isso por iniciativa própria.

Suplementos e "naturais"

Vitamina E, ômega 3, ginkgo biloba, alho em cápsula, gengibre e ginseng não têm indicação médica na maioria dos casos e aumentam o sangramento. Devem ser suspensos de 7 a 10 dias antes. Informe todos os produtos que usa, incluindo chás e fórmulas manipuladas, porque muitos pacientes não os consideram "remédio".

Manter o anticoagulante não significa ignorar o risco. O cirurgião adota várias medidas: usa anestésico com vasoconstritor, que reduz o fluxo de sangue na área; cauteriza cada vaso com cuidado antes de fechar; prefere, quando possível, técnicas de reconstrução com menos descolamento de pele; faz um curativo compressivo; e orienta o paciente a manter a cabeça elevada, evitar esforço e aplicar compressa fria nas primeiras 48 horas. Em pacientes anticoagulados, o retorno para revisão pode ser marcado mais cedo. O que fazer em cada dia da recuperação está no guia Pós-operatório da cirurgia de Mohs.

Um pouco de sangue no curativo nas primeiras horas é normal. Se o curativo ficar encharcado ou o sangue escorrer, faça o seguinte: sente-se, mantenha a cabeça elevada, coloque uma gaze limpa ou um pano limpo sobre o curativo e pressione com firmeza, sem levantar para olhar, por 20 minutos cronometrados. Na maioria das vezes, isso resolve. Se o sangramento continuar após duas tentativas, ou se aparecer um inchaço que cresce rápido e dói, entre em contato com o consultório pelo número de emergência informado na alta. Não retire o curativo por conta própria e não tome anti-inflamatório para a dor.

Este artigo descreve a conduta geral, mas cada pessoa tem uma combinação diferente de doença, remédio, tumor e reconstrução. Um paciente com fibrilação atrial e um tumor pequeno na bochecha e um paciente com válvula mecânica e um tumor grande na pálpebra recebem orientações diferentes. Por isso, na consulta que antecede a cirurgia, o cirurgião revisa a lista completa de medicamentos, entra em contato com o cardiologista quando necessário e registra por escrito o que manter e o que suspender. Se você tiver qualquer dúvida entre a consulta e o dia da cirurgia, pergunte antes de mudar qualquer coisa. O restante do preparo está em Preparo para cirurgia de Mohs, e a técnica em si na página Cirurgia de Mohs.

Para quem viaja do interior do Ceará ou de outros estados do Nordeste até Fortaleza, essa revisão pode ser feita à distância, antes da viagem, para que o paciente chegue com tudo definido. Veja em Cirurgia de Mohs no Nordeste.

A cirurgia de Mohs exige um cirurgião com formação específica na técnica e laboratório de congelação ao lado da sala cirúrgica. Por isso a oferta no Nordeste se concentra em poucas capitais. Fortaleza reúne parte dessa estrutura, com cirurgiões formados em centros de referência, e recebe pacientes do interior do Ceará e dos estados vizinhos. Se você mora no Piauí, Maranhão, Rio Grande do Norte, Paraíba ou Pernambuco, veja a situação da oferta no seu estado em Cirurgia de Mohs no Nordeste. Ao escolher, pergunte se o cirurgião tem formação formal em Mohs e se ele mesmo interpreta as lâminas durante a cirurgia.

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