Quando o laudo confirma um câncer de pele, o médico apresenta opções, e a mais comum é a escolha entre a cirurgia convencional (também chamada de excisão simples) e a cirurgia micrográfica de Mohs. As duas removem o tumor com bisturi, sob anestesia local. A diferença está no que acontece com o tecido retirado, e essa diferença define a chance de o tumor voltar. Este artigo compara as duas técnicas ponto a ponto e apresenta as demais opções de tratamento, para que a conversa com o seu médico seja mais informada. Para a descrição completa da técnica, veja Cirurgia de Mohs.
Qual é a diferença entre cirurgia de Mohs e cirurgia convencional?
Cirurgia convencional (excisão simples)
O cirurgião mede o tumor visível, acrescenta uma margem de segurança padronizada (em geral 4 mm para carcinoma basocelular de baixo risco e 4 a 6 mm ou mais para carcinoma espinocelular), retira a peça em formato de elipse e fecha a ferida. A peça vai para o laboratório, onde o patologista a fatia em cortes verticais, como fatias de pão, e examina algumas lâminas representativas. O resultado chega em uma a três semanas.
Esse método é rápido, eficiente e resolve bem a maioria dos tumores de baixo risco. Sua limitação é que as fatias examinadas representam uma fração pequena da superfície da margem (na literatura, cerca de 0,1% a 1%). Se o tumor tem uma extensão fina, em forma de raiz, entre duas fatias, ela não é vista, e o laudo pode dizer "margens livres" mesmo com tumor residual. É por isso que uma parcela dos tumores volta apesar de laudos favoráveis.
Cirurgia de Mohs
O cirurgião retira o tumor com uma margem mínima (1 a 2 mm), em formato de disco raso. A peça é mapeada, congelada e cortada em fatias horizontais, que mostram toda a borda lateral e todo o fundo em cada lâmina. O próprio cirurgião examina as lâminas ao microscópio, enquanto o paciente espera. Se há tumor em algum ponto, ele volta e retira uma nova camada exatamente ali. A reconstrução só é feita quando toda a margem está livre.
O resultado é o exame de praticamente 100% da margem, o que explica a maior taxa de cura e a menor retirada de pele saudável. O custo é o tempo (2 a 5 horas), a necessidade de cirurgião treinado com laboratório anexo, e o preço mais alto por procedimento. Explicamos o passo a passo do dia em Como é feita a cirurgia de Mohs.
Tabela comparativa: Mohs versus cirurgia convencional
| Critério | Cirurgia de Mohs | Cirurgia convencional |
|---|---|---|
| Margem de pele saudável retirada | Mínima (1 a 2 mm por camada) | Padronizada (4 a 10 mm) |
| Margem examinada ao microscópio | ~100% (cortes horizontais) | ~0,1% a 1% (cortes verticais) |
| Quem examina as lâminas | O próprio cirurgião, durante a cirurgia | Patologista, dias depois |
| Reconstrução | Após confirmar margens livres | Antes de conhecer as margens |
| Taxa de cura, CBC primário (literatura) | Até 99% | 87% a 96% |
| Taxa de cura, CBC recidivado (literatura) | 90% a 93% | Cerca de 83% |
| Taxa de cura, CEC primário (literatura) | 92% a 99% | 92% a 95% |
| Taxa de cura, CEC recidivado (literatura) | Cerca de 90% | Cerca de 76% |
| Tempo do procedimento | 2 a 5 horas | 30 minutos a 1 hora |
| Anestesia | Local | Local |
| Internação | Não | Não |
| Custo por procedimento | Maior | Menor |
| Custo total considerando recidivas | Tende a ser menor em tumores de alto risco | Tende a ser maior em tumores de alto risco |
| Cicatriz | Menor ferida possível para o tumor | Ferida maior pela margem padronizada |
| Onde é indicada | Rosto e áreas de alto risco, tumores grandes, agressivos, recidivados, bordas mal definidas, imunossuprimidos | Tumores pequenos, bem delimitados, de subtipo pouco agressivo, em tronco e membros |
| Disponibilidade | Poucos serviços, concentrados em capitais | Ampla |
Os números de cura são os da literatura, resumidos em revisão publicada nos Anais Brasileiros de Dermatologia (2021), e representam médias de estudos; cada caso tem seu próprio prognóstico.
Quando a cirurgia convencional é a escolha certa?
A cirurgia convencional continua sendo o tratamento mais usado para câncer de pele no mundo, e por bons motivos. Para um carcinoma basocelular nodular de 8 mm nas costas, com bordas nítidas, em paciente saudável, ela cura a grande maioria dos casos, deixa uma cicatriz aceitável numa área coberta e é resolvida em 40 minutos. Nesse cenário, a Mohs ofereceria uma vantagem pequena em cura e nenhuma em preservação de tecido, porque as costas têm pele de sobra.
Os critérios de uso apropriado publicados em 2012 pelas sociedades americanas de dermatologia e cirurgia de Mohs consideram a Mohs desnecessária para a maioria dos tumores primários pequenos, de subtipos não agressivos, no tronco e nos membros. A cirurgia convencional é a técnica indicada nesses casos.
Quando a cirurgia de Mohs é a escolha certa?
A Mohs é a primeira escolha quando o tumor está no rosto (sobretudo nariz, pálpebras, lábios, orelhas e têmporas), quando é grande, quando o laudo mostra subtipo agressivo (esclerodermiforme, infiltrativo, micronodular, basoescamoso, invasão perineural), quando as bordas são mal definidas, quando já foi tratado e voltou, ou quando o paciente é imunossuprimido. Nesses casos, a diferença de cura entre as técnicas cresce e cada milímetro de pele preservada importa. Os critérios completos, em linguagem de paciente, estão em Quando a cirurgia de Mohs é indicada (e quando não é).
Quais são as outras opções de tratamento para câncer de pele?
Além das duas cirurgias, existem tratamentos não cirúrgicos ou menos invasivos. Eles têm taxas de cura menores e uma limitação em comum: não examinam margem alguma, porque não há peça para o laboratório. Por isso, servem para casos selecionados de baixo risco ou para pacientes que não podem operar.
Curetagem e eletrocoagulação
O tumor é raspado com uma cureta e a base é cauterizada, em geral em três ciclos. É rápido, barato e feito com anestesia local. Indicado para carcinomas basocelulares superficiais ou nodulares pequenos, em áreas de baixo risco, e para carcinomas espinocelulares in situ. Não serve para o rosto central nem para subtipos agressivos, e a cicatriz costuma ser arredondada e clara.
Crioterapia
Congelamento com nitrogênio líquido, em ciclos controlados. Indicada para lesões pré-malignas (ceratoses actínicas) e para alguns carcinomas basocelulares superficiais pequenos. Deixa cicatriz esbranquiçada e não permite controle de margens.
Terapia fotodinâmica
Aplica-se um creme fotossensibilizante e a área é iluminada com luz específica, que destrói as células tumorais. Boa opção para ceratoses actínicas em campo (muitas lesões numa área) e para carcinoma basocelular superficial. Resultado estético favorável; taxa de cura inferior à cirurgia para tumores nodulares ou espessos.
Imiquimode e 5-fluorouracil (cremes)
Cremes aplicados pelo próprio paciente por algumas semanas. O imiquimode estimula a resposta imune local; o 5-fluorouracil é um quimioterápico tópico. Indicados para carcinoma basocelular superficial em tronco e membros, ceratoses actínicas e, no caso do 5-FU, para carcinoma espinocelular in situ em casos selecionados. Causam vermelhidão e crostas intensas durante o uso. Não são indicados para tumores nodulares, infiltrativos ou do rosto central.
Radioterapia
Sessões de radiação sobre o tumor, ao longo de várias semanas. Indicada para pacientes que não podem operar (idade muito avançada, doenças graves), para tumores inoperáveis e como complemento após cirurgia em tumores de alto risco, como os com invasão perineural extensa. A taxa de cura para tumores primários é inferior à cirurgia, a cicatriz tende a piorar com os anos e a área irradiada não pode ser irradiada de novo. Tumores que voltam depois de radioterapia são mais difíceis de tratar.
Tratamentos sistêmicos
Para os raros carcinomas basocelulares localmente avançados ou metastáticos, existem inibidores da via hedgehog (vismodegibe, sonidegibe) e imunoterapia. Para carcinomas espinocelulares avançados, imunoterapia. São tratamentos de oncologia clínica, para situações em que a cirurgia não é suficiente.
Resumo das indicações
| Tratamento | Para quais casos serve | Controle de margens |
|---|---|---|
| Cirurgia de Mohs | Alto risco: rosto, grandes, agressivos, recidivados | ~100% |
| Cirurgia convencional | Baixo risco em tronco e membros; melanoma invasivo | Parcial (~0,1% a 1%) |
| Curetagem e eletrocoagulação | CBC superficial/nodular pequeno em área de baixo risco; CEC in situ | Nenhum |
| Crioterapia | Ceratose actínica; CBC superficial pequeno | Nenhum |
| Terapia fotodinâmica | Ceratose actínica em campo; CBC superficial | Nenhum |
| Imiquimode / 5-FU | CBC superficial em tronco/membros; ceratose actínica | Nenhum |
| Radioterapia | Pacientes inoperáveis; complemento pós-cirurgia | Nenhum |
| Sistêmicos | Tumores avançados ou metastáticos | Não se aplica |
Como decidir com o seu médico?
Leve o laudo da biópsia e faça três perguntas: qual é o subtipo do meu tumor, em qual zona de risco ele está e qual é a taxa de recidiva esperada com cada opção. Se a resposta apontar para alto risco, pergunte sobre a Mohs, mesmo que ela não esteja disponível na sua cidade. Para pacientes do interior do Ceará e dos estados vizinhos, o deslocamento para Fortaleza é organizado em uma única viagem, como explicamos em Cirurgia de Mohs no Nordeste.
Nenhuma técnica é a melhor para todos os casos. A técnica certa é a que oferece a maior chance de cura com a menor perda de tecido para aquele tumor, naquela pessoa.
Perguntas frequentes
A cirurgia convencional é ruim?
Não. É o tratamento adequado para a maioria dos tumores de baixo risco, com boas taxas de cura. A Mohs faz diferença nos tumores de alto risco, em que a cirurgia convencional deixa tumor para trás com mais frequência.
Se eu fizer cirurgia convencional e o laudo vier com margens livres, estou curado?
Muito provavelmente, mas não com certeza, porque o laudo examina uma fração pequena da margem. Por isso o acompanhamento com o dermatologista é mantido por anos após qualquer tratamento.
Curetagem serve para carcinoma basocelular no nariz?
Não é recomendada. O nariz é área de alto risco, e a curetagem não controla margens. A Mohs é a técnica indicada.
Radioterapia cura câncer de pele?
Pode curar, com taxas inferiores às da cirurgia para tumores primários. É reservada a quem não pode operar e como complemento em tumores de alto risco.
Quanto custa cada opção?
Os tratamentos não cirúrgicos são mais baratos por sessão, mas a comparação justa inclui a chance de recidiva e de novos tratamentos. Explicamos os fatores de custo em Quanto custa a cirurgia de Mohs? O que compõe o valor.
Onde fazer a cirurgia de Mohs
A cirurgia de Mohs exige um cirurgião com formação específica na técnica e laboratório de congelação ao lado da sala cirúrgica. Por isso a oferta no Nordeste se concentra em poucas capitais. Fortaleza reúne parte dessa estrutura, com cirurgiões formados em centros de referência, e recebe pacientes do interior do Ceará e dos estados vizinhos. Se você mora no Piauí, Maranhão, Rio Grande do Norte, Paraíba ou Pernambuco, veja a situação da oferta no seu estado em Cirurgia de Mohs no Nordeste. Ao escolher, pergunte se o cirurgião tem formação formal em Mohs e se ele mesmo interpreta as lâminas durante a cirurgia.
Este portal é independente e não realiza atendimento. As indicações seguem os critérios descritos em Sobre o portal Cirurgia de Mohs.
