Reconstrução após cirurgia de Mohs: fechamento direto, retalho ou enxerto?

O fechamento primário é a sutura direta: as bordas da ferida são aproximadas e costuradas, formando uma linha fina. É a opção mais simples e a preferida sempre que possível, porque a cicatriz resultante é uma linha única, geralmente bem discreta.

Para que isso funcione, a pele ao redor precisa ter alguma folga. O cirurgião costuma transformar a ferida redonda em um formato de elipse (fuso), para que as bordas se encaixem sem formar "orelhas" de pele. Essa elipse é posicionada ao longo das chamadas linhas de tensão da pele, que são as linhas naturais de relaxamento, muitas vezes coincidindo com rugas e dobras. Uma cicatriz alinhada com essas linhas tende a ficar menos visível com o tempo.

O fechamento primário é comum em feridas pequenas e médias na testa, nas bochechas, no pescoço, no tronco e nos membros. No nariz e nas pálpebras, onde a pele é mais justa, ele funciona apenas em feridas bem pequenas.

Cicatrização por segunda intenção significa deixar a ferida aberta, protegida por curativo, para que o organismo a feche sozinho. Parece contraintuitivo, mas em locais específicos ela produz um resultado estético comparável ou até superior ao de uma sutura. A ferida vai se preenchendo de dentro para fora ao longo de algumas semanas, e a pele nova cresce das bordas em direção ao centro.

Funciona bem em áreas côncavas, ou seja, nas "cavidades" do rosto: o canto interno do olho, a concha e a região atrás da orelha, a têmpora, a lateral do nariz junto à bochecha e algumas áreas do couro cabeludo. Nessas regiões, a ferida se contrai de forma favorável e a cicatriz costuma ficar plana e pouco perceptível.

A desvantagem é o tempo: em vez de retirar pontos em uma ou duas semanas, o paciente faz curativos diários por três a seis semanas, dependendo do tamanho. Em áreas convexas ou perto de estruturas móveis, como a pálpebra, o lábio e a asa do nariz, a contração pode repuxar essas estruturas e por isso a segunda intenção é evitada nesses pontos.

Retalho local é um pedaço de pele vizinha que é descolado e movido para cobrir a ferida, mas que permanece ligado à sua base original, mantendo a própria circulação. Como a pele vem do lado, tem a mesma cor, espessura e textura da região, o que dá resultados bastante naturais. É a solução mais usada nas feridas de tamanho médio do rosto, principalmente no nariz, onde não há folga de pele para fechar diretamente.

Há vários desenhos de retalho, e o nome indica o movimento que a pele faz:

Retalho de avanço

A pele de um lado é descolada e "empurrada" em linha reta sobre a ferida. Muito usado na testa, nas sobrancelhas e no lábio superior, onde as cicatrizes podem ser escondidas em linhas naturais.

Retalho de rotação

A pele gira em torno de um ponto fixo, descrevendo um arco, para cobrir a ferida. Comum nas bochechas, no couro cabeludo e no queixo, onde há pele em quantidade ao redor.

Retalho de transposição

A pele "salta" por cima de uma faixa de pele normal para chegar à ferida. É o grupo mais usado no nariz. Os retalhos bilobado e romboide são exemplos de transposição, e o retalho nasolabial (que traz pele da dobra entre o nariz e a bochecha) é um dos mais tradicionais para a asa nasal. Falamos mais sobre eles em Cirurgia de Mohs no nariz.

Depois do retalho, a cicatriz é maior que a ferida original, porque o desenho inclui as linhas por onde a pele foi movida. Em troca, a cobertura fica com qualidade de pele muito próxima da original. As cicatrizes são planejadas, sempre que possível, nas bordas das chamadas subunidades estéticas, explicadas adiante.

Enxerto de pele é um fragmento de pele retirado por completo de outra região do corpo e costurado sobre a ferida. Diferente do retalho, ele não leva a própria circulação: nos primeiros dias, o enxerto sobrevive absorvendo nutrientes do leito da ferida até que novos vasos cresçam para dentro dele. Por isso o local precisa ficar bem imóvel e protegido na primeira semana.

O tipo mais usado na reconstrução após Mohs é o enxerto de pele total, em que se retira toda a espessura da pele (sem a gordura) de áreas com pele semelhante à do rosto e com sobra: a frente ou a parte de trás da orelha, a região acima da clavícula, a pálpebra superior em pacientes com excesso de pele, ou a prega do pescoço. O local doador é fechado com sutura direta.

O enxerto é escolhido quando a ferida é grande demais para um retalho, quando o paciente prefere uma cirurgia menor, ou em regiões em que ele se adapta bem, como a ponta do nariz, a pálpebra inferior, a orelha e o couro cabeludo. Ele pode ficar, no começo, com cor e textura um pouco diferentes da pele ao redor, e essa diferença costuma diminuir ao longo dos meses. Em alguns casos, é usado um enxerto de pele parcial (mais fino), especialmente em feridas grandes do couro cabeludo e dos membros.

O rosto pode ser dividido em regiões que o olho humano enxerga como blocos: a testa, cada bochecha, o nariz (que por sua vez tem ponta, dorso, asas e laterais), os lábios, o queixo, as pálpebras. Essas regiões são as subunidades estéticas. As fronteiras entre elas, como o sulco entre o nariz e a bochecha ou a borda do lábio, são lugares onde a sombra e a mudança de contorno já existem naturalmente.

Uma cicatriz colocada exatamente nessas fronteiras tende a "desaparecer" na anatomia do rosto, enquanto uma cicatriz que atravessa o meio de uma subunidade chama mais atenção. Por isso, em alguns casos, o cirurgião prefere ampliar levemente a ferida para reconstruir uma subunidade inteira, em vez de fechar apenas o buraco e deixar um remendo no meio dela. Esse princípio orienta a escolha entre retalho, enxerto e a direção de cada cicatriz.

Não existe uma técnica melhor em abstrato; existe a mais adequada para cada ferida e cada pessoa. A tabela abaixo resume os critérios usados na decisão.

Também pesam a idade e a saúde do paciente, o hábito de fumar (que prejudica a circulação de retalhos e enxertos), medicamentos em uso, o desejo de evitar procedimentos adicionais e a facilidade de retorno ao consultório, o que é relevante para pacientes que viajam de outros estados do Nordeste até Fortaleza.

Na grande maioria dos casos, a reconstrução é feita no mesmo dia, logo após a confirmação de que as margens estão livres, pelo próprio cirurgião de Mohs, que tem treinamento em reconstrução da face. O paciente entra e sai do consultório com o tumor retirado e a ferida fechada, tudo sob anestesia local.

Em algumas situações a reconstrução é feita em dois tempos: a ferida é protegida com curativo e fechada em um segundo dia, dias depois. Isso acontece quando a ferida é muito grande, quando envolve estruturas como a pálpebra ou o lábio em profundidade, ou quando o fechamento exige um retalho em etapas, como o retalho da testa usado para reconstruir o nariz. Esse último, chamado retalho paramediano frontal, é feito em duas ou três etapas com semanas de intervalo.

Nesses cenários, o cirurgião de Mohs pode trabalhar em conjunto com um cirurgião plástico ou com um oftalmologista especializado em oculoplástica. O trabalho em equipe é rotina nos serviços de Mohs e não significa que algo deu errado: significa que cada profissional cuida da parte em que tem mais experiência. Falamos sobre a pálpebra em Cirurgia de Mohs na pálpebra.

Toda cirurgia deixa cicatriz; o objetivo da reconstrução é que ela fique discreta e não altere a função. Nas primeiras semanas, a cicatriz costuma estar avermelhada, endurecida e às vezes elevada. Retalhos podem parecer "inchados" ou levemente abaulados no primeiro mês. Enxertos ficam mais escuros ou mais claros no início. Esse é o curso normal.

A maturação da cicatriz leva de seis meses a um ano. Nesse período, a cor se aproxima da pele ao redor e o relevo se acomoda. Pequenos ajustes (dermoabrasão, laser, uma correção mínima de contorno) podem ser propostos após alguns meses, se necessário. Massagem, proteção solar rigorosa e paciência fazem parte do tratamento. Há um guia completo em Cicatriz após a cirurgia de Mohs e as orientações de recuperação em Pós-operatório da cirurgia de Mohs.

A cirurgia de Mohs exige um cirurgião com formação específica na técnica e laboratório de congelação ao lado da sala cirúrgica. Por isso a oferta no Nordeste se concentra em poucas capitais. Fortaleza reúne parte dessa estrutura, com cirurgiões formados em centros de referência, e recebe pacientes do interior do Ceará e dos estados vizinhos. Se você mora no Piauí, Maranhão, Rio Grande do Norte, Paraíba ou Pernambuco, veja a situação da oferta no seu estado em Cirurgia de Mohs no Nordeste. Ao escolher, pergunte se o cirurgião tem formação formal em Mohs e se ele mesmo interpreta as lâminas durante a cirurgia.

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