Se o seu diagnóstico é um câncer de pele no nariz, você está no grupo mais numeroso de pacientes de Mohs. Este artigo explica por que o nariz concentra tantos casos, por que a Mohs é a técnica de escolha nessa região, como o cirurgião pensa a reconstrução e o que esperar da recuperação. Para a visão geral da técnica, comece por Cirurgia de Mohs.
Por que o nariz é o local mais comum do câncer de pele?
O nariz é a parte do rosto que mais se projeta e, por isso, a que mais recebe radiação ultravioleta ao longo da vida, de todos os ângulos. Somam-se a isso a pele espessa e rica em glândulas sebáceas da ponta e das asas, e a exposição solar acumulada de décadas. No Nordeste, com sol forte o ano inteiro, esse acúmulo começa cedo.
O resultado é que cerca de um quarto a um terço de todos os carcinomas basocelulares surge no nariz, e o carcinoma espinocelular também é frequente ali. A maioria aparece como um pequeno nódulo perolado, uma ferida que não cicatriza ou uma área brilhante com vasinhos, muitas vezes confundida com espinha ou machucado. Os sinais que devem levar ao dermatologista estão em Sinais de câncer de pele.
Por que a cirurgia de Mohs é preferida no nariz?
Três razões, e todas se reforçam.
O tumor cresce além do que se vê. No nariz, os carcinomas basocelulares, sobretudo os subtipos infiltrativo e esclerodermiforme, avançam em cordões finos entre as glândulas, a cartilagem e o osso, seguindo planos que não aparecem na superfície. A margem "às cegas" da cirurgia convencional erra com frequência, e o nariz é uma das localizações com maior taxa de recidiva após tratamentos sem controle de margens.
Não há pele sobrando. No tronco, o cirurgião pode retirar 1 cm de margem sem consequências. No nariz, 1 cm de margem a mais pode significar a diferença entre um fechamento simples e um retalho de dois tempos, ou entre uma asa nasal simétrica e uma narina retraída. A Mohs retira apenas o necessário, porque a margem é definida ao microscópio, e não estimada.
Reconstruir com segurança. Como a Mohs confirma que as margens estão livres antes de fechar, o cirurgião pode usar retalhos elaborados sem o risco de "enterrar" tumor residual sob a pele deslocada, o que tornaria uma recidiva difícil de perceber e de tratar.
Os critérios de uso apropriado das sociedades americanas de dermatologia e cirurgia de Mohs colocam o nariz na área H, de alto risco, onde a Mohs é apropriada para praticamente qualquer carcinoma basocelular ou espinocelular, mesmo pequeno. Veja todos os critérios em Quando a cirurgia de Mohs é indicada (e quando não é).
O que são as subunidades do nariz e por que importam?
O nariz não é uma superfície única. Ele é dividido em regiões com curvatura, espessura de pele e sombras próprias, chamadas subunidades estéticas: o dorso (a parte reta), as duas paredes laterais, a ponta, as duas asas (as laterais das narinas), a columela (a divisória entre as narinas) e os triângulos moles.
Esse conceito guia a reconstrução: cicatrizes posicionadas nas fronteiras entre subunidades ficam escondidas nas sombras naturais, enquanto cicatrizes que cruzam o meio de uma subunidade chamam atenção. Por isso, em alguns casos, o cirurgião opta por retirar a pele restante de uma subunidade inteira e substituí-la por completo, em vez de remendar um pedaço. Parece contraintuitivo (retirar pele sã para ficar melhor), mas o resultado visual é mais natural.
Outro fator é a pele. A pele do dorso e das paredes laterais é fina e móvel; a da ponta e das asas é espessa, rígida e cheia de glândulas. Retalhos funcionam melhor quando trazem pele de características semelhantes.
Como é feita a reconstrução do nariz após a Mohs?
A escolha depende do tamanho e da profundidade da ferida, da subunidade atingida, da idade e da elasticidade da pele, e das preferências do paciente. Da mais simples à mais complexa:
Fechamento direto
Possível em feridas pequenas (em geral até 1 cm) no dorso e nas paredes laterais, onde a pele tem alguma mobilidade. A cicatriz é uma linha, idealmente ao longo do eixo do nariz ou na fronteira entre subunidades.
Cicatrização por segunda intenção
Em áreas côncavas, como o sulco entre a asa e a bochecha ou a raiz do nariz, deixar a ferida cicatrizar sozinha, com curativos diários por 3 a 6 semanas, produz cicatrizes planas e discretas. Não serve para a ponta nem para as asas, onde a contração da ferida deformaria o contorno.
Retalho bilobado
É um dos retalhos mais usados na ponta e na parte inferior do nariz. Dois "lobos" de pele vizinha (do dorso e da parede lateral) giram em sequência para cobrir a ferida, e a área doadora é fechada diretamente. Traz pele de cor e textura idênticas, é feito em um único tempo com anestesia local e funciona bem para feridas de até cerca de 1,5 cm. A cicatriz tem formato curvo e amadurece em alguns meses. Um inchaço do retalho (efeito de alçapão) é comum nos primeiros meses e melhora com massagem.
Outros retalhos locais
Retalhos de avanço, de rotação e o retalho nasolabial (que traz pele da dobra entre o nariz e a bochecha) são usados nas paredes laterais e nas asas. O retalho nasolabial é especialmente útil para a asa nasal, em um ou dois tempos.
Retalho frontal (paramediano) em dois tempos
Para feridas grandes ou profundas na ponta, nas asas ou que envolvem mais de uma subunidade, o padrão é o retalho frontal: uma faixa de pele da testa, nutrida por um vaso próprio, é girada para baixo e costurada sobre o nariz, permanecendo conectada à testa por uma "ponte" de tecido por cerca de 3 semanas. Nesse período, a ponte fica visível entre as sobrancelhas e o nariz, e o paciente convive com um curativo. Na segunda cirurgia, a ponte é seccionada e o retalho é ajustado. Às vezes há uma terceira etapa de refinamento.
É uma reconstrução maior, mas oferece a pele mais parecida com a do nariz, com resultados consistentes mesmo em defeitos extensos. A cicatriz da testa fica vertical e costuma ficar discreta. Quando a ferida atinge a cartilagem, enxertos de cartilagem da orelha ou do septo são usados para manter a narina aberta e o contorno.
Enxerto de pele
Um pedaço de pele de espessura total, retirado atrás da orelha, da região em frente à orelha ou da clavícula, é costurado sobre a ferida. Serve para feridas superficiais no dorso e nas paredes laterais, em pacientes que preferem um procedimento único. O enxerto pode ficar com cor e textura diferentes das da pele do nariz e um pouco afundado, e pode ser refinado com dermoabrasão meses depois.
Reconstrução compartilhada
Em defeitos muito extensos, que envolvem a mucosa interna do nariz, as cartilagens ou o lábio, a reconstrução pode ser feita com a participação de um cirurgião plástico, no mesmo dia ou no dia seguinte, sem prejuízo do controle das margens.
| Tamanho e local da ferida | Reconstrução mais frequente | Tempos cirúrgicos |
|---|---|---|
| Pequena, no dorso ou parede lateral | Fechamento direto ou enxerto | 1 |
| Pequena a média, na ponta | Retalho bilobado | 1 |
| Média, na asa | Retalho nasolabial | 1 ou 2 |
| Grande ou profunda, ponta ou asa | Retalho frontal, com ou sem cartilagem | 2 ou 3 |
| Área côncava (sulco alar, raiz) | Segunda intenção | Nenhum |
Como são os cuidados após a cirurgia de Mohs no nariz?
Os primeiros dias trazem inchaço no nariz e ao redor dos olhos, com roxo que pode descer para as pálpebras. Dormir com a cabeceira elevada e usar compressas frias ajudam. A dor é leve a moderada e responde a analgésicos comuns; veja mais em A cirurgia de Mohs dói? O que você sente em cada etapa.
Não assoe o nariz com força nas primeiras duas semanas, evite óculos apoiados sobre o retalho (use fita ou apoie na testa) e não durma de bruços. Espirros devem ser feitos de boca aberta. Os pontos são retirados entre 5 e 7 dias, e a área deve ser mantida limpa com o curativo indicado.
Um retalho pode ficar pálido ou arroxeado nos primeiros dias: relate qualquer mudança de cor ao cirurgião, sobretudo escurecimento, porque a circulação do retalho é monitorada de perto na primeira semana. Fumar é o principal fator de risco para a perda de um retalho, e a orientação é não fumar por pelo menos duas semanas antes e depois.
A cicatriz amadurece ao longo de 12 meses. Proteção solar diária, gel de silicone e massagem a partir da terceira semana ajudam. Retalhos com inchaço persistente podem receber injeções de corticoide após 2 a 3 meses. Detalhes em Cicatriz após a cirurgia de Mohs e no guia completo em Pós-operatório da cirurgia de Mohs.
E nas pálpebras, orelhas e lábios?
As outras estruturas da face central seguem a mesma lógica: tumores que crescem além do visível e pouca pele disponível.
Pálpebras. A Mohs preserva a função de proteger o olho. A reconstrução depende de a ferida atingir ou não a borda ciliar e as camadas internas, e frequentemente é feita em conjunto com um cirurgião oculoplástico.
Orelhas. A pele fina sobre a cartilagem torna a reconstrução particular: retalhos locais, enxertos e, em áreas côncavas, cicatrização por segunda intenção, com bons resultados. Tumores da orelha, especialmente carcinomas espinocelulares, têm maior risco de agressividade e são indicação forte de Mohs.
Lábios. O carcinoma espinocelular do lábio inferior é frequente em quem trabalhou ao sol. A Mohs permite preservar o máximo do lábio, e a reconstrução usa retalhos que mantêm a função de fechar a boca e falar.
Perguntas frequentes
Câncer de pele no nariz é grave?
O carcinoma basocelular, o mais comum no nariz, raramente se espalha para outros órgãos, mas cresce localmente e pode destruir cartilagem e osso se não for tratado. Quanto mais cedo a cirurgia, menor a ferida e mais simples a reconstrução.
A cirurgia de Mohs no nariz deforma o nariz?
O objetivo da reconstrução é justamente evitar deformidade, restaurando o contorno e a simetria. Feridas pequenas têm resultados muito discretos; feridas grandes exigem retalhos mais elaborados, com cicatrizes que amadurecem ao longo de um ano.
Vou precisar de duas cirurgias?
Só quando a ferida é grande o suficiente para exigir o retalho frontal ou o nasolabial em dois tempos. A maioria dos tumores do nariz é resolvida em uma única cirurgia, com fechamento direto ou retalho local.
Quanto tempo fico com inchaço e roxo no rosto?
O inchaço e o roxo ao redor dos olhos são intensos nos primeiros 3 a 4 dias e regridem em 1 a 2 semanas. O inchaço do próprio retalho pode persistir por alguns meses e melhora com massagem.
Posso usar óculos depois da cirurgia no nariz?
Evite apoiar os óculos sobre a área operada nas primeiras semanas. Alternativas: fixar os óculos com fita na testa ou usar lentes de contato, se puder.
Onde fazer a cirurgia de Mohs
A cirurgia de Mohs exige um cirurgião com formação específica na técnica e laboratório de congelação ao lado da sala cirúrgica. Por isso a oferta no Nordeste se concentra em poucas capitais. Fortaleza reúne parte dessa estrutura, com cirurgiões formados em centros de referência, e recebe pacientes do interior do Ceará e dos estados vizinhos. Se você mora no Piauí, Maranhão, Rio Grande do Norte, Paraíba ou Pernambuco, veja a situação da oferta no seu estado em Cirurgia de Mohs no Nordeste. Ao escolher, pergunte se o cirurgião tem formação formal em Mohs e se ele mesmo interpreta as lâminas durante a cirurgia.
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