Carcinoma basocelular esclerodermiforme: por que esse subtipo exige cirurgia de Mohs

O CBC esclerodermiforme costuma aparecer como uma placa lisa, plana ou levemente deprimida, de cor esbranquiçada, amarelada ou rosada, com brilho discreto e consistência endurecida ao toque. A pele por cima pode ficar fina, com pequenos vasos visíveis. Não costuma formar bolinha, nem ulcerar cedo, nem sangrar como os outros subtipos, ao menos no início.

O grande problema é que ele se parece com uma cicatriz. Muitos pacientes relatam "uma cicatriz que apareceu sem eu ter me machucado" ou "uma mancha branca dura que está crescendo devagar". Não é raro que a lesão seja atribuída a uma acne antiga, a um arranhão ou ao envelhecimento, e que passe anos sem avaliação. Quando o tumor finalmente é biopsiado, já pode ter vários centímetros de extensão subclínica.

As localizações mais comuns são a face, especialmente o nariz, as bochechas, a testa, a região ao redor dos olhos e as têmporas. Um dermatologista atento suspeita de CBC esclerodermiforme diante de qualquer área endurecida, cicatricial e de crescimento lento em pele com dano solar, mesmo sem ferida. A dermatoscopia ajuda, mas o diagnóstico só é confirmado pela biópsia, cujo laudo deve trazer o subtipo. Se o seu laudo menciona os termos "esclerodermiforme", "morfeiforme", "infiltrativo" ou "padrão de crescimento agressivo", saiba que isso muda o planejamento do tratamento. Ajudamos a interpretar essas palavras em Como entender o laudo da biópsia de pele.

Nos subtipos comuns, o tumor cresce de forma compacta e "empurra" a pele saudável, criando um limite razoavelmente nítido. No esclerodermiforme e no infiltrativo, as células avançam em fileiras finas, às vezes com apenas uma ou duas células de espessura, que se infiltram entre as fibras da derme e seguem ao longo de nervos, vasos e planos de menor resistência. Essas fileiras não formam volume, não mudam a cor da pele e não podem ser vistas nem sentidas.

O resultado é a chamada extensão subclínica: a diferença entre o tamanho que o tumor aparenta ter e o tamanho real. Estudos que compararam a margem clínica com a margem microscópica mostram que, no CBC esclerodermiforme, o tumor real costuma ultrapassar em vários milímetros, e às vezes em mais de um centímetro, aquilo que o olho identifica como borda. Em um tumor de aparência pequena no nariz, isso pode significar a diferença entre uma ferida de 1 cm e uma de 3 cm.

A cirurgia convencional funciona assim: o cirurgião olha o tumor, marca uma margem de segurança ao redor (geralmente 4 mm para um CBC comum, e mais para os agressivos), retira o bloco de pele e o envia ao laboratório. Lá, o patologista corta a peça em fatias verticais em alguns pontos, como fatias de um pão, e examina essas fatias. Esse método, chamado de análise por cortes seriados ou "em pão de forma", avalia apenas cerca de 0,1% a 1% de toda a superfície da margem.

Para um tumor nodular, com bordas regulares, isso costuma ser suficiente. Para o esclerodermiforme, é uma armadilha por dois motivos. Primeiro, a margem marcada a olho nu parte de uma borda que não é a borda verdadeira; o cirurgião está medindo a partir do lugar errado. Segundo, os cordões finos de tumor podem passar exatamente entre as fatias examinadas e não aparecer no laudo. O paciente recebe um resultado de "margens livres", a cicatriz fecha, e meses ou anos depois o tumor reaparece, agora dentro do tecido cicatricial, ainda mais difícil de tratar.

A literatura mostra que as taxas de recidiva dos subtipos agressivos após cirurgia convencional são claramente superiores às dos subtipos nodulares, e que a chance de margens comprometidas no laudo é maior. Por isso as diretrizes internacionais, como as da NCCN, classificam o CBC esclerodermiforme e o infiltrativo como tumores de alto risco, independentemente do tamanho ou da localização. A comparação completa entre as técnicas está em Mohs ou cirurgia convencional.

A cirurgia micrográfica de Mohs foi desenvolvida exatamente para o problema do tumor com raízes invisíveis. Em vez de confiar em uma margem estimada, o cirurgião retira uma camada fina de tecido ao redor e abaixo do tumor, mapeia sua orientação, e a examina inteira ao microscópio ainda durante o procedimento, com cortes horizontais que mostram praticamente 100% da margem. Se aparecer tumor em algum ponto do mapa, apenas aquele ponto é retirado em uma nova camada. O ciclo se repete até que toda a margem esteja livre, e só então a ferida é fechada.

Isso resolve os dois problemas do esclerodermiforme de uma vez. Nenhuma raiz escapa, porque toda a margem é vista; e nenhum tecido saudável é retirado sem necessidade, porque o cirurgião só avança onde há tumor. Na literatura, a Mohs alcança taxas de cura de até 99% para o CBC primário, contra 87% a 96% da cirurgia convencional, e para tumores recidivados a diferença é maior: 90% a 93% contra cerca de 83% (Anais Brasileiros de Dermatologia, 2021). Para o subtipo esclerodermiforme, em que a excisão às cegas tem mais chance de falhar, o benefício da técnica é ainda mais evidente.

Os critérios de uso apropriado da Mohs e as diretrizes da NCCN colocam o CBC esclerodermiforme, morfeiforme e infiltrativo como indicação apropriada em praticamente qualquer localização e tamanho. A tabela abaixo resume por que o subtipo pesa tanto na decisão.

Saiba mais sobre como o procedimento acontece em Como é feita a cirurgia de Mohs e sobre a técnica na página Cirurgia de Mohs.

Como o CBC esclerodermiforme costuma ser maior do que aparenta, a ferida final pode surpreender o paciente. É comum que um tumor "do tamanho de uma lentilha" resulte em uma ferida do tamanho de uma moeda depois que todas as raízes foram removidas. Isso não é um erro nem um excesso: é o tamanho real do tumor, que só a Mohs revelou.

Feridas maiores no nariz, nas pálpebras e nas bochechas frequentemente precisam de retalhos ou enxertos, e em alguns casos a reconstrução é feita em dois tempos, com participação de cirurgião plástico ou oculoplástico. As opções são explicadas em Reconstrução após cirurgia de Mohs. Vale lembrar que a Mohs, apesar de revelar uma ferida maior do que a estimada, ainda produz a menor ferida possível para aquele tumor, já que a cirurgia convencional teria que adotar margens ampliadas "no escuro".

O CBC esclerodermiforme é um dos subtipos que mais recidivam, e uma parte dos pacientes chega ao cirurgião de Mohs justamente porque o tumor reapareceu na cicatriz de uma cirurgia convencional, ou de uma curetagem, crioterapia ou radioterapia. Nesses casos, a indicação de Mohs é ainda mais forte: o tumor recidivado cresce de forma irregular dentro do tecido cicatricial, e a extensão subclínica é maior.

Em tumores muito grandes, com invasão profunda de osso ou órbita, ou com sintomas como dormência e dor que sugerem invasão de nervos, o tratamento pode exigir exames de imagem e uma abordagem combinada com radioterapia ou medicamentos. Isso é discutido caso a caso. Falamos sobre o câncer de pele recidivado em Câncer de pele que voltou.

Sob o sol intenso de Fortaleza e do interior do Nordeste, a pele com dano solar crônico é terreno fértil para o CBC, incluindo os subtipos agressivos. Como o esclerodermiforme demora a ser reconhecido, é comum que o paciente já venha do interior do Ceará, do Piauí ou do Maranhão com um tumor de anos de evolução. A boa notícia é que o CBC raramente se espalha para outros órgãos; o risco é local, de destruição do tecido ao redor. Quanto antes tratado, menor a cirurgia e mais simples a reconstrução. O atendimento para quem vem de outros estados está descrito em Cirurgia de Mohs no Nordeste.

A cirurgia de Mohs exige um cirurgião com formação específica na técnica e laboratório de congelação ao lado da sala cirúrgica. Por isso a oferta no Nordeste se concentra em poucas capitais. Fortaleza reúne parte dessa estrutura, com cirurgiões formados em centros de referência, e recebe pacientes do interior do Ceará e dos estados vizinhos. Se você mora no Piauí, Maranhão, Rio Grande do Norte, Paraíba ou Pernambuco, veja a situação da oferta no seu estado em Cirurgia de Mohs no Nordeste. Ao escolher, pergunte se o cirurgião tem formação formal em Mohs e se ele mesmo interpreta as lâminas durante a cirurgia.

Este portal é independente e não realiza atendimento. As indicações seguem os critérios descritos em Sobre o portal Cirurgia de Mohs.