Cirurgia de Mohs e cirurgião plástico: como a equipe trabalha junta

O cirurgião de Mohs é um dermatologista com treinamento específico na técnica, que acumula três funções: cirurgião, que remove o tumor; patologista, que examina as lâminas de congelação; e, na grande maioria dos casos, cirurgião reparador, que fecha o defeito. A formação em cirurgia de Mohs inclui treinamento em reconstrução da face com retalhos e enxertos, e as séries publicadas mostram que a maior parte das reconstruções após Mohs, em todo o mundo, é feita pelo próprio cirurgião de Mohs, no mesmo dia.

O cirurgião plástico entra em uma parcela dos casos, por decisão planejada. O oculoplástico (oftalmologista especializado em pálpebras e órbita) é chamado quando a reconstrução envolve a pálpebra e o canto do olho. Cirurgiões de cabeça e pescoço e otorrinolaringologistas participam em tumores que invadem estruturas profundas. Todos trabalham a partir do mesmo princípio: a reconstrução começa depois das margens livres, nunca antes.

A decisão é tomada antes da cirurgia, na consulta, ou durante o procedimento, quando o tamanho final do defeito surpreende. Os cenários mais frequentes:

Defeitos grandes ou que atravessam várias subunidades do rosto. Um tumor que envolve a asa do nariz, a bochecha e o lábio ao mesmo tempo exige reconstruir cada região com a técnica própria, às vezes em mais de uma cirurgia.

Reconstrução total ou quase total do nariz. Defeitos que envolvem a ponta e as asas nasais, com perda de cartilagem e revestimento interno, podem exigir retalho da testa (retalho frontal) em duas ou três etapas, com enxerto de cartilagem. Muitos cirurgiões de Mohs fazem esse retalho; outros preferem dividir o caso com o plástico. Veja Cirurgia de Mohs no nariz.

Pálpebra com perda de espessura total. Quando o tumor atravessa a pálpebra inteira, incluindo a placa que a sustenta (tarso) e a conjuntiva, a reconstrução precisa recompor as camadas para proteger o olho. O oculoplástico é o especialista nessa área.

Lábio com perda de mais de um terço. Reconstruções que usam tecido do lábio oposto ou da bochecha para restaurar o músculo e a função de vedação.

Orelha com perda de cartilagem extensa. Defeitos que exigem enxerto de cartilagem ou retalhos em etapas.

Preferência do paciente ou logística. Alguns pacientes já têm um cirurgião plástico de confiança e desejam que ele faça a reconstrução; isso é organizado sem prejuízo do controle de margens.

Os princípios de cada tipo de fechamento estão em Reconstrução após cirurgia de Mohs.

Na grande maioria dos casos, no mesmo dia, logo após a última camada com margens livres, ainda sob a mesma anestesia local. É a forma mais confortável para o paciente e a que tem melhores resultados de cicatrização, porque a ferida é fechada fresca.

Há situações em que a reconstrução é adiada para o dia seguinte ou para alguns dias depois. A primeira é quando outro cirurgião fará a reconstrução: a Mohs é concluída, a ferida recebe um curativo especial e o paciente é operado pelo plástico ou oculoplástico em 24 a 48 horas, às vezes em centro cirúrgico com sedação. A segunda é quando a cirurgia de Mohs foi longa, com muitas camadas, e o paciente ou a equipe estão cansados. A terceira é quando há dúvida sobre uma margem profunda e se aguarda o exame em parafina antes de fechar, o que é raro no carcinoma basocelular e mais comum em tumores raros.

Esperar um ou dois dias com a ferida aberta e coberta não prejudica o resultado. A pele tolera bem esse intervalo, e o curativo é simples. Para pacientes que viajam, o planejamento define desde a teleconsulta se a reconstrução será no mesmo dia ou em dia separado, como descrevemos em Cirurgia de Mohs em outra cidade.

Esse é um dos mitos mais comuns no consultório, e vale desfazê-lo com cuidado. O cirurgião plástico é, sem dúvida, o especialista em reconstrução. Mas remover o câncer com segurança não depende da especialidade e sim do método de controle de margens.

Quando qualquer cirurgião, plástico, dermatologista ou oncológico, remove um tumor com margem estimada e envia a peça ao laboratório, o patologista examina fatias transversais que representam cerca de 0,1% a 1% da superfície de corte. Se o tumor tem uma "raiz" fina que escapa dessas fatias, o laudo diz "margens livres" e o tumor volta anos depois. Na cirurgia de Mohs, o tecido é processado de forma diferente, com a borda inteira e o fundo em um só plano, e o cirurgião de Mohs examina praticamente 100% da margem enquanto o paciente espera. É por isso que a literatura mostra taxas de cura de até 99% para o carcinoma basocelular primário com Mohs, contra 87% a 96% com a cirurgia convencional, independentemente de quem a realiza. A comparação está em Mohs ou cirurgia convencional.

Em outras palavras: a habilidade reconstrutiva do plástico e o controle de margens da Mohs não competem, se somam. O cenário ideal para um tumor complexo do rosto é a remoção com Mohs seguida da reconstrução por quem tem mais experiência naquele tipo de defeito, seja o próprio cirurgião de Mohs ou o plástico.

Porque uma reconstrução bonita sobre um tumor residual é um problema adiado, e mais difícil. Quando o tumor recidiva sob um retalho ou enxerto, ele cresce escondido pelo tecido movido, é diagnosticado tarde, tem bordas mal definidas e exige uma nova cirurgia maior, com resultado estético pior do que se a primeira tivesse sido completa. A regra da cirurgia oncológica da pele é simples: primeiro a certeza de que o câncer acabou, depois a reconstrução. A Mohs é a forma mais confiável de obter essa certeza no mesmo dia. Sobre o que acontece quando o tumor volta, veja Câncer de pele que voltou.

Há também uma vantagem prática do controle de margens para a reconstrução: como a Mohs remove apenas o tumor e uma margem mínima, o defeito é o menor possível, e a reconstrução é menor. Um retalho planejado sobre um defeito de 1 cm é muito diferente de um retalho sobre um defeito de 2 cm com margem "de segurança" que talvez não fosse necessária.

Em Fortaleza, o fluxo para um caso complexo funciona assim: o paciente é avaliado pelo cirurgião de Mohs, que confirma a indicação, estima a extensão do tumor e, se o defeito previsto exigir, aciona o cirurgião plástico ou oculoplástico antes da cirurgia. Os dois discutem o plano, e o paciente é informado de quem fará cada etapa, se a reconstrução será no mesmo dia ou no seguinte e onde será feita. No dia, a Mohs é realizada na clínica, com o laboratório de congelação ao lado; concluídas as margens, o paciente segue para a reconstrução conforme o combinado. O acompanhamento do pós-operatório é compartilhado, e a vigilância de longo prazo fica com o dermatologista. Os detalhes da técnica estão em Como é feita a cirurgia de Mohs.

A cirurgia de Mohs exige um cirurgião com formação específica na técnica e laboratório de congelação ao lado da sala cirúrgica. Por isso a oferta no Nordeste se concentra em poucas capitais. Fortaleza reúne parte dessa estrutura, com cirurgiões formados em centros de referência, e recebe pacientes do interior do Ceará e dos estados vizinhos. Se você mora no Piauí, Maranhão, Rio Grande do Norte, Paraíba ou Pernambuco, veja a situação da oferta no seu estado em Cirurgia de Mohs no Nordeste. Ao escolher, pergunte se o cirurgião tem formação formal em Mohs e se ele mesmo interpreta as lâminas durante a cirurgia.

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