Carcinoma espinocelular de alto risco: estadiamento, risco de metástase e conduta

Ao contrário do CBC, o carcinoma espinocelular cutâneo tem potencial metastático real. Na população geral, a taxa de metástase linfonodal fica em torno de 2% a 5% na literatura, e a mortalidade específica é baixa. O ponto crítico é que essas metástases se concentram em um subgrupo identificável de tumores. A coorte de Schmults e colaboradores, publicada no JAMA Dermatology em 2013 com quase mil pacientes acompanhados por dez anos, mostrou que recidiva local, metástase nodal e morte pela doença ocorrem em uma minoria dos casos, mas que a maioria dos desfechos ruins vinha de tumores com dois ou mais fatores de risco, um pequeno percentual do total. Identificar esse subgrupo no consultório é o que muda o desfecho.

No Nordeste, onde a exposição solar crônica é intensa e é comum o paciente chegar com tumores grandes e negligenciados, sobretudo do interior, a proporção de CEC de alto risco tende a ser maior do que a descrita em séries de países temperados.

As diretrizes NCCN vigentes para carcinoma espinocelular usam esses fatores para dividir os tumores em baixo risco, alto risco e "muito alto risco", e as recomendações de tratamento e seguimento seguem essa divisão.

A 8ª edição do AJCC estabeleceu um sistema específico para CEC cutâneo de cabeça e pescoço, com categorias T que incorporam profundidade e invasão perineural.

O estadiamento N no AJCC 8 para pele de cabeça e pescoço incorpora tamanho, número e lateralidade dos linfonodos e a presença de extensão extranodal. A principal crítica ao sistema é que a categoria T3 é ampla e heterogênea, agrupando tumores com prognósticos distintos, e que o sistema se aplica formalmente apenas à cabeça e ao pescoço.

O sistema BWH foi desenhado a partir da coorte de Schmults e validado em outras séries, com o objetivo de identificar os tumores que concentram os desfechos ruins. Considera quatro fatores de risco: diâmetro igual ou maior que 2 cm, histologia pouco diferenciada, invasão perineural de nervo com calibre igual ou maior que 0,1 mm e invasão além do tecido subcutâneo (excluída a invasão óssea, que classifica diretamente como T3).

A utilidade prática do BWH está na distinção entre T2a e T2b. Nas séries de validação, os tumores T2b e T3 representam uma pequena fração dos casos, mas respondem pela maioria das metástases e mortes. É a partir de T2b que se discutem imagem, linfonodo sentinela e radioterapia adjuvante. Os dois sistemas são complementares: o AJCC 8 é o padrão para registro e comunicação com a oncologia; o BWH é mais discriminativo para decidir conduta no consultório.

Para o CEC de alto risco e muito alto risco, as diretrizes NCCN vigentes recomendam Mohs ou excisão com avaliação completa das margens periféricas e profundas como tratamento cirúrgico de primeira linha. O racional é o mesmo do CBC, agravado pelo potencial metastático: a extensão subclínica do CEC pouco diferenciado, infiltrativo ou com invasão perineural não é previsível clinicamente, e uma margem comprometida no CEC não é apenas risco de recidiva local, é risco de disseminação. Na literatura, a taxa de cura para CEC primário com Mohs fica entre 92% e 99%, contra 92% a 95% com excisão convencional; para CEC recidivado, em torno de 90% com Mohs contra cerca de 76% com excisão convencional.

A Mohs permite seguir a invasão perineural ao longo do nervo e documentar sua extensão, o que orienta o campo de radioterapia adjuvante. Em tumores que exigem avaliação de espessura e grau, a peça de debulking (o centro do tumor removido antes da primeira camada) pode ser enviada para parafina para estadiamento definitivo. Os critérios dos AUC para CEC estão em Quando encaminhar para cirurgia de Mohs.

Quando a Mohs não está disponível, a excisão convencional para CEC de alto risco deve usar margens mais amplas (as diretrizes citam 6 mm ou mais, sem consenso definitivo) e processamento que avalie as margens de forma completa, com atenção à limitação de amostragem descrita em Margens cirúrgicas e controle histológico.

Exame físico da cadeia linfonodal regional é obrigatório em toda consulta de CEC, antes e após o tratamento. Linfonodo palpável exige punção aspirativa ou biópsia e estadiamento por imagem.

Imagem (tomografia com contraste ou ressonância) é recomendada quando há suspeita de invasão óssea, extensão profunda, invasão perineural de nervo nomeado ou sintomas neurológicos, tumor fixo a planos profundos, e para estadiamento nodal em tumores BWH T2b ou superiores, especialmente na parótida e no pescoço. A ressonância é o exame de escolha para avaliar trajeto perineural.

Linfonodo sentinela no CEC cutâneo não tem o mesmo grau de evidência que no melanoma. A taxa de positividade em tumores de alto risco fica na faixa de 10% a 20% em séries publicadas, concentrada em BWH T2b e T3, mas ainda não está demonstrado que a biópsia do sentinela melhore a sobrevida. As diretrizes NCCN vigentes permitem considerá-la em tumores de muito alto risco, em discussão multidisciplinar e preferencialmente em contexto de protocolo. Na prática, tumores BWH T2b ou T3 com linfonodos clinicamente negativos são candidatos à discussão de sentinela ou de imagem nodal, e a decisão é compartilhada com cirurgia de cabeça e pescoço e oncologia.

Radioterapia adjuvante é discutida após cirurgia quando há invasão perineural extensa ou de nervo nomeado, margens comprometidas sem possibilidade de nova ressecção, tumor T3 ou T4, recidiva em campo previamente operado, e após esvaziamento cervical com linfonodo positivo, sobretudo com extensão extranodal.

Terapia sistêmica, com imunoterapia anti-PD-1 como primeira linha na doença localmente avançada ou metastática sem opção cirúrgica ou radioterápica, é decisão da oncologia clínica, com atenção ao risco de rejeição em transplantados.

O intervalo de seguimento é proporcional ao risco. As diretrizes NCCN vigentes recomendam, para CEC localizado, exame de pele e da cadeia linfonodal a cada 3 a 12 meses nos dois primeiros anos, a cada 6 a 12 meses nos três anos seguintes e anualmente depois. Para CEC de alto risco e muito alto risco, o extremo mais curto do intervalo, e imagem de seguimento para os casos BWH T2b ou superiores ou com invasão perineural. Para doença regional tratada, o seguimento é mais intensivo e envolve imagem periódica nos primeiros anos.

A maioria das recidivas e metástases ocorre nos primeiros dois a três anos, o que justifica a concentração de consultas nesse período. O paciente deve ser orientado a procurar atendimento diante de nódulo na cicatriz ou no pescoço, dor ou formigamento na face, e novas lesões de crescimento rápido. Este seguimento é compartilhado com o médico assistente conforme descrito em Como encaminhar um paciente para cirurgia de Mohs.

O transplantado de órgão sólido tem risco de CEC dezenas de vezes maior que a população geral, com inversão da proporção CBC/CEC, tumores múltiplos, crescimento rápido, maior taxa de recidiva e de metástase. O risco cresce com o tempo de imunossupressão, a intensidade do esquema (sobretudo azatioprina e inibidores de calcineurina) e a exposição solar acumulada, o que faz do Nordeste um contexto de risco particular.

O manejo envolve várias frentes que se somam: exame de pele completo a cada 3 a 6 meses; tratamento de campo das ceratoses actínicas; limiar baixo para biópsia de qualquer lesão queratósica persistente; Mohs ou excisão com margens controladas para praticamente todo CEC, dado que os AUC consideram apropriada a Mohs em imunossuprimidos em quase todas as localizações; discussão com a equipe de transplante sobre redução da imunossupressão ou troca para inibidor de mTOR em pacientes com múltiplos tumores ou tumor de alto risco; quimioprevenção com nicotinamida oral ou retinoide sistêmico em casos selecionados, conforme a literatura e as diretrizes vigentes. Pacientes com leucemia linfocítica crônica e em uso prolongado de imunobiológicos seguem raciocínio semelhante.

Em transplantados, o CEC de orelha, lábio e couro cabeludo merece imagem e discussão multidisciplinar precoces, e o seguimento não pode ser espaçado. O tratamento sistêmico com imunoterapia é problemático nesse grupo pelo risco de rejeição, o que reforça a importância do controle local adequado na primeira cirurgia.

Ao encaminhar um paciente para cirurgia de Mohs, verifique se o serviço reúne três condições: cirurgião com formação formal na técnica, laboratório de congelação anexo à sala cirúrgica e leitura das lâminas pelo próprio cirurgião. No Nordeste, essa estrutura se concentra em poucas capitais. Fortaleza conta com cirurgiões formados em centros de referência e recebe encaminhamentos de todo o Ceará e dos estados vizinhos. O conjunto de informações que agiliza a avaliação (laudo, foto, comorbidades e medicações) está descrito em Como encaminhar um paciente para cirurgia de Mohs.

Este portal é independente e não intermedeia encaminhamentos. As indicações seguem os critérios descritos em Sobre o portal Cirurgia de Mohs.