Quando encaminhar para cirurgia de Mohs: critérios de uso apropriado na prática

Em 2012, a American Academy of Dermatology, o American College of Mohs Surgery, a American Society for Dermatologic Surgery Association e a American Society for Mohs Surgery publicaram conjuntamente os critérios de uso apropriado da cirurgia micrográfica de Mohs. Um painel multidisciplinar avaliou 270 cenários clínicos combinando localização anatômica, tamanho do tumor, tipo e subtipo histológico, estado imunológico do paciente e história de tratamento prévio, classificando cada um como apropriado, incerto ou inapropriado.

O documento não substitui o julgamento clínico e não foi desenhado para negar tratamento em cenários classificados como incertos. Serve como base comum de linguagem entre o médico que diagnostica e o cirurgião que opera, e é a referência que este portal adota para orientar o encaminhamento. As diretrizes NCCN vigentes para carcinoma basocelular e espinocelular são convergentes e complementares: elas definem o tumor de alto risco e, para esse grupo, recomendam Mohs ou excisão com avaliação completa das margens periféricas e profundas como tratamento de primeira linha.

A localização é a variável que mais pesa nos AUC. O corpo é dividido em três zonas segundo o risco de recidiva e a importância funcional e estética.

Na área H, praticamente todos os CBC e CEC primários são apropriados para Mohs, independentemente do tamanho. Na área M, a indicação passa a depender do tamanho e do subtipo. Na área L, um CBC nodular pequeno e primário em paciente imunocompetente é o cenário clássico em que a Mohs não é apropriada.

Alguns fatores tornam o encaminhamento apropriado mesmo em área M ou L, e devem ser procurados ativamente no laudo e na anamnese.

Subtipo histológico agressivo. CBC esclerodermiforme (morfeiforme), infiltrativo, micronodular e basoescamoso; CEC pouco diferenciado, acantolítico, adenoescamoso, desmoplásico ou com invasão além da derme. Esses subtipos têm extensão subclínica maior e recidivam mais após excisão às cegas. Detalhes em Carcinoma basocelular de alto risco e Carcinoma espinocelular de alto risco.

Tumor recidivado. Qualquer CBC ou CEC que retorna após tratamento prévio (cirurgia, curetagem, crioterapia, imiquimode, terapia fotodinâmica ou radioterapia) tem crescimento mais irregular, dentro de tecido cicatricial, e é apropriado para Mohs em todas as áreas.

Bordas clinicamente mal definidas. Tumores cujos limites não são visíveis ou palpáveis com clareza têm margens subclínicas imprevisíveis.

Invasão perineural. Achado histológico que muda o prognóstico, sobretudo em CEC, e que torna a Mohs apropriada em todas as localizações, muitas vezes com necessidade de imagem e co-manejo com radioterapia.

Imunossupressão. Transplantados de órgão sólido, pacientes em uso de imunossupressores, portadores de leucemia linfocítica crônica ou linfoma, HIV com imunossupressão significativa. Nesses pacientes os tumores são mais numerosos, mais agressivos e mais propensos a metástase; os AUC ampliam as indicações de Mohs em áreas M e L.

Radioterapia prévia no sítio. Tumores em campo irradiado têm bordas indefinidas e comportamento agressivo.

Síndromes genéticas. Síndrome de Gorlin (nevóide basocelular), xeroderma pigmentoso e outras genodermatoses com tumores múltiplos, em que preservar tecido a cada cirurgia é crucial.

Tamanho. Os pontos de corte adotados nos AUC são: maior que 0,6 cm em área H; maior que 1 cm em área M; maior que 2 cm em área L. Acima desses limites, mesmo tumores de subtipo indolente passam a ser apropriados.

A tabela resume os cenários mais frequentes no consultório. A classificação segue a lógica dos AUC 2012 e deve ser conferida caso a caso no documento original.

A tabela é uma síntese e não reproduz os 270 cenários. Para o CEC, os AUC consideram "agressivo" o tumor com um ou mais dos seguintes: pouco diferenciado, invasão perineural ou perivascular, padrão infiltrativo, espessura maior que 2 mm ou Clark IV ou V, e subtipos adenoescamoso, desmoplásico, acantolítico ou basoescamoso.

Encaminhar corretamente inclui saber quando não encaminhar. Os cenários em que a Mohs não é apropriada ou não acrescenta benefício mensurável são, em geral, os seguintes.

CBC superficial ou nodular pequeno, primário, em tronco ou extremidades, em paciente imunocompetente. A excisão convencional com margem de 4 mm oferece taxa de cura elevada na literatura; curetagem e eletrocoagulação, crioterapia, imiquimode e terapia fotodinâmica são alternativas aceitas para o superficial em área de baixo risco.

Ceratoses actínicas e tumores benignos. Não há indicação de cirurgia micrográfica.

Tumores com doença metastática ou localmente avançados sem possibilidade de ressecção completa. A prioridade é o estadiamento e a discussão em equipe multidisciplinar; a Mohs pode ter papel na doença local dentro de um plano combinado, mas não é a primeira decisão.

Melanoma invasivo. A Mohs em congelação tem limitações para avaliar melanócitos atípicos. Para melanoma in situ e lentigo maligno usam-se margens em parafina ou imuno-histoquímica; para melanoma invasivo, o tratamento segue as diretrizes oncológicas de excisão ampla com margens padronizadas e avaliação de linfonodo sentinela quando indicada. Veja Margens cirúrgicas e controle histológico.

Pacientes que não toleram procedimento ambulatorial prolongado. Demência avançada, incapacidade de cooperar por 2 a 5 horas, instabilidade clínica. Nesses casos, discutir excisão convencional sob condições adequadas ou radioterapia.

Expectativa de vida muito limitada com tumor de baixo risco. A decisão deve ponderar o benefício de uma cura duradoura frente ao contexto do paciente.

Entre o apropriado e o inapropriado existe a zona de incerteza. Nesses cenários, o encaminhamento para avaliação (não necessariamente para cirurgia) é razoável quando há preocupação funcional ou estética, quando a biópsia foi parcial e o subtipo pode estar subestimado, ou quando o paciente teve múltiplos tumores prévios. É frequente que um CBC "nodular" no laudo de uma biópsia por shave revele componente infiltrativo na peça definitiva; a suspeita clínica de subtipo misto justifica a discussão.

Também vale considerar que os AUC foram elaborados para o sistema norte-americano. No Nordeste, a distância até um serviço de Mohs, a disponibilidade de cirurgia convencional de qualidade na cidade do paciente e as condições de seguimento entram na conta. Um tumor "incerto" em paciente que mora a 600 km pode ser tratado localmente com excisão convencional e margens adequadas, com a Mohs reservada para eventual recidiva; já um tumor "incerto" no nariz de paciente jovem justifica a viagem.

Antes de encaminhar, confira:

1. Há laudo histopatológico confirmando CBC, CEC ou outro tumor com indicação? O subtipo histológico está descrito?
2. A localização está em área H ou M? Qual o diâmetro clínico maior, medido com régua?
3. O tumor é primário ou recidivado? Qual foi o tratamento anterior e quando?
4. Há bordas mal definidas, fixação a planos profundos, ulceração ou sintomas neurológicos (dor, parestesia, paralisia) sugestivos de invasão perineural?
5. O paciente é imunossuprimido, transplantado, teve radioterapia no local ou tem síndrome genética predisponente?
6. Há múltiplos tumores ou história de mais de um câncer de pele?
7. O paciente tem condições de tolerar procedimento ambulatorial de várias horas sob anestesia local?
8. O laudo, as fotos e a lista de medicações estão prontos para envio? O fluxo está descrito em Como encaminhar um paciente para cirurgia de Mohs.

Se as respostas às perguntas 1 e 2 forem positivas, ou se qualquer uma das perguntas 3 a 6 for positiva, o encaminhamento para avaliação de Mohs é apropriado pelos AUC.

Ao encaminhar um paciente para cirurgia de Mohs, verifique se o serviço reúne três condições: cirurgião com formação formal na técnica, laboratório de congelação anexo à sala cirúrgica e leitura das lâminas pelo próprio cirurgião. No Nordeste, essa estrutura se concentra em poucas capitais. Fortaleza conta com cirurgiões formados em centros de referência e recebe encaminhamentos de todo o Ceará e dos estados vizinhos. O conjunto de informações que agiliza a avaliação (laudo, foto, comorbidades e medicações) está descrito em Como encaminhar um paciente para cirurgia de Mohs.

Este portal é independente e não intermedeia encaminhamentos. As indicações seguem os critérios descritos em Sobre o portal Cirurgia de Mohs.