Carcinoma basocelular de alto risco: critérios, subtipos e conduta

O carcinoma basocelular é o câncer mais frequente no Brasil e no Ceará. A maioria dos casos é indolente e resolvida com excisão convencional, mas uma fração relevante se comporta de forma diferente: cresce por extensão subclínica, infiltra planos de fusão embrionária, recidiva dentro de cicatriz, invade nervos ou osso. É esse subgrupo que gera morbidade, cirurgias repetidas e, raramente, doença localmente avançada. A estratificação de risco no momento do diagnóstico define a modalidade de tratamento e evita tanto o subtratamento de tumores agressivos quanto o sobretratamento de lesões pequenas em áreas de baixo risco.

As diretrizes NCCN vigentes para carcinoma basocelular dividem os tumores em baixo e alto risco de recidiva com base em fatores clínicos e histológicos. Qualquer fator de alto risco classifica o tumor como de alto risco.

A área H, na definição da NCCN, corresponde à "máscara" facial (face central, pálpebras, sobrancelhas, região periorbitária, nariz, lábios, mento, mandíbula, região pré e pós-auricular, têmporas, orelhas), genitais, mãos e pés. A área M inclui bochechas, fronte, couro cabeludo, pescoço e região pré-tibial. A área L, tronco e extremidades. Os pontos de corte se alinham aos dos critérios de uso apropriado para Mohs, descritos em Quando encaminhar para cirurgia de Mohs.

O subtipo é o fator que o laudo mais frequentemente omite ou simplifica, e é um dos mais importantes. A biópsia parcial subestima o componente agressivo em uma fração relevante dos casos, especialmente em tumores mistos; quando a lesão clínica não combina com o subtipo descrito (um "nodular" com bordas infiltradas, endurecidas ou cicatriciais), deve-se presumir componente agressivo.

Nodular. O mais comum. Ninhos bem circunscritos, com paliçada periférica e retração estromal. Extensão subclínica limitada, bordas clínicas geralmente correspondentes ao tumor. Bom candidato à excisão convencional em área L e M pequena.

Superficial. Brotos de células basaloides ligados à epiderme, distribuição multifocal ao longo da superfície. Pode se estender lateralmente além do visível, mas com invasão profunda mínima. Aceita modalidades não cirúrgicas em área L.

Micronodular. Pequenos ninhos (menores que 0,15 mm) que infiltram difusamente a derme e o subcutâneo sem provocar reação estromal, o que os torna difíceis de delimitar clinicamente. Alta taxa de margens comprometidas após excisão convencional.

Infiltrativo. Cordões e ninhos irregulares, angulados, com extensão entre feixes de colágeno, frequentemente em profundidade. Bordas clínicas mal definidas. Associado a invasão perineural.

Esclerodermiforme (morfeiforme). Cordões finos de células basaloides em estroma fibroso denso, semelhante a cicatriz. Extensão subclínica frequentemente centimétrica; a lesão clínica (placa esclerótica, brilhante, mal delimitada) representa apenas parte do tumor. Um dos cenários em que a diferença entre Mohs e excisão às cegas é mais acentuada.

Basoescamoso (metatípico). Áreas de diferenciação escamosa dentro de CBC. Comportamento intermediário entre CBC e CEC, com risco pequeno mas real de metástase. Tratar como tumor de alto risco.

A revisão publicada nos Anais Brasileiros de Dermatologia em 2021 e a literatura clássica convergem: tumores de subtipo agressivo, mesmo pequenos, têm margens subclínicas que a excisão com 4 mm não alcança de forma confiável.

A invasão perineural é menos frequente no CBC do que no CEC, ocorrendo em uma minoria dos casos, sobretudo nos subtipos infiltrativo, esclerodermiforme e basoescamoso, em tumores grandes e recidivados. Clinicamente pode ser silenciosa ou se manifestar por dor, parestesia, formigamento ou paralisia no território de um nervo facial ou trigeminal. Sintomas neurológicos, invasão de nervo com diâmetro maior ou nomeado, e tumores em região de forames (infraorbitário, supraorbitário, mentoniano) exigem ressonância magnética antes da cirurgia para avaliar extensão ao longo do nervo e à base do crânio.

A conduta é a Mohs com avaliação completa das margens, que permite seguir o nervo comprometido e documentar a extensão, seguida de discussão sobre radioterapia adjuvante quando há invasão de nervo nomeado, extensão extensa ou margem final não livre. A radioterapia adjuvante após Mohs em CBC com invasão perineural extensa é uma recomendação das diretrizes NCCN vigentes.

O tumor que recidiva após tratamento prévio é, por definição, de alto risco. Cresce dentro de tecido cicatricial, o que altera a arquitetura habitual, torna as bordas clínicas imprecisas e cria focos descontínuos. A recidiva após radioterapia é particularmente agressiva. A taxa de sucesso de uma nova excisão convencional para CBC recidivado é claramente inferior à da Mohs na literatura, e é nesse cenário que o benefício da técnica é mais consistente entre os estudos.

Ao receber um paciente com CBC recidivado, é útil recuperar o laudo e o relatório da cirurgia anterior, documentar o tratamento prévio e considerar que a extensão real pode ser bem maior do que a lesão visível na cicatriz. A recidiva múltipla ou o CBC que "não fecha" após várias tentativas de tratamento merece avaliação para doença localmente avançada.

A revisão de Rowe, Carroll e Day, publicada em 1989 no Journal of Dermatologic Surgery and Oncology, compilou décadas de séries publicadas e continua sendo a referência mais citada para recidiva de CBC em 5 anos por modalidade. O ensaio randomizado holandês de Mosterd e colaboradores (Lancet Oncology, 2008), com seguimento de 10 anos publicado por van Loo e colaboradores (European Journal of Cancer, 2014), é a evidência prospectiva de maior qualidade comparando Mohs e excisão convencional em CBC facial de alto risco.

Alguns pontos merecem interpretação. Os dados de Rowe são de séries heterogêneas e retrospectivas, sem estratificação por risco, e por isso os números absolutos para excisão convencional tendem a ser altos. No ensaio randomizado, a diferença para CBC primário em 5 anos não atingiu significância estatística, mas tornou-se significativa em 10 anos, e a diferença para CBC recidivado foi significativa em ambos os cortes. Metade das recidivas surgiu após o quinto ano, o que reforça a necessidade de seguimento prolongado. Em resumo, as taxas de cura na literatura para CBC primário ficam em até 99% com Mohs e entre 87% e 96% com excisão convencional; para CBC recidivado, entre 90% e 93% com Mohs e em torno de 83% com excisão convencional. A discussão completa da evidência está em Mohs versus excisão convencional.

Para o CBC de alto risco, as diretrizes NCCN vigentes recomendam como primeira linha a cirurgia de Mohs ou outra forma de excisão com avaliação completa das margens periféricas e profundas. A excisão convencional com margem ampla e processamento vertical é opção quando a Mohs não está disponível, ciente da limitação de amostragem descrita em Margens cirúrgicas e controle histológico. Curetagem, crioterapia e terapias tópicas não são recomendadas para tumores de alto risco.

Radioterapia é opção primária para pacientes que não são candidatos à cirurgia (idade avançada com comorbidades, recusa cirúrgica, tumores em que a ressecção causaria perda funcional inaceitável), preferencialmente acima de 60 anos, pelo risco de segundas neoplasias e pela piora estética tardia do campo irradiado. É contraindicada em síndrome de Gorlin e em outras genodermatoses com sensibilidade à radiação. Como adjuvante, entra após Mohs ou excisão quando há invasão perineural extensa ou de nervo nomeado, margens comprometidas não passíveis de nova ressecção ou tumor localmente avançado.

Inibidores da via Hedgehog (vismodegibe, sonidegibe) são indicados para CBC localmente avançado sem possibilidade de cirurgia ou radioterapia curativa, e para CBC metastático. Podem ser considerados como neoadjuvante em tumores extensos, com o objetivo de reduzir o defeito cirúrgico, embora a resposta seja heterogênea e a recidiva após suspensão seja frequente. Os efeitos adversos (espasmos musculares, alopecia, disgeusia, perda de peso) limitam o uso prolongado. Para pacientes que progridem ou não toleram os inibidores de Hedgehog, a imunoterapia com anti-PD-1 é opção em contexto oncológico. A decisão sobre terapia sistêmica é multidisciplinar e envolve oncologia clínica.

A Mohs em CBC localmente avançado tem papel de controle local e documentação de margens, mesmo quando é parte de um plano com radioterapia. Em tumores muito extensos, com invasão óssea ou orbitária, a ressecção passa para cirurgia de cabeça e pescoço, oftalmologia ou neurocirurgia, com Mohs ou margens em parafina para o componente cutâneo.

O risco de um segundo CBC após o primeiro é alto ao longo dos anos seguintes, e o paciente com um tumor de alto risco tem também maior probabilidade de outros tumores de alto risco. As diretrizes NCCN vigentes recomendam exame completo da pele a cada 6 a 12 meses, indefinidamente, com atenção à cicatriz operada e à região adjacente. Recidivas de CBC de alto risco, sobretudo após Mohs, podem ser tardias, e o seguimento não deve ser abandonado após 5 anos.

Na prática compartilhada, o médico assistente faz a maior parte desse seguimento. Sinais de alerta na cicatriz: nódulo, ulceração, sangramento, área endurecida ou telangiectásica, sintomas neurológicos. Qualquer suspeita justifica biópsia e discussão com o cirurgião que operou, com foto, antes de definir a conduta. Os cuidados com fotoproteção, autoexame e educação do paciente completam o plano. O fluxo de retorno de informações está descrito em Como encaminhar um paciente para cirurgia de Mohs.

Ao encaminhar um paciente para cirurgia de Mohs, verifique se o serviço reúne três condições: cirurgião com formação formal na técnica, laboratório de congelação anexo à sala cirúrgica e leitura das lâminas pelo próprio cirurgião. No Nordeste, essa estrutura se concentra em poucas capitais. Fortaleza conta com cirurgiões formados em centros de referência e recebe encaminhamentos de todo o Ceará e dos estados vizinhos. O conjunto de informações que agiliza a avaliação (laudo, foto, comorbidades e medicações) está descrito em Como encaminhar um paciente para cirurgia de Mohs.

Este portal é independente e não intermedeia encaminhamentos. As indicações seguem os critérios descritos em Sobre o portal Cirurgia de Mohs.