Margens cirúrgicas e controle histológico: por que o método de processamento importa

Todo cirurgião que trata câncer de pele lê laudos com a frase "margens cirúrgicas livres". O que essa frase significa, em termos de probabilidade de que o tumor foi realmente removido, depende inteiramente de como a peça foi processada. Esse é um ponto pouco discutido na formação médica geral e é o fundamento técnico da cirurgia de Mohs.

A peça de uma excisão convencional é uma elipse de pele com o tumor ao centro. No laboratório, ela é fixada em formol, incluída em parafina e seccionada transversalmente em fatias, como um pão de forma, tipicamente a intervalos de 2 a 4 mm. De cada fatia, corta-se uma lâmina de poucos micrômetros. O patologista vê, portanto, uma série de cortes verticais que atravessam o tumor e as margens laterais e profunda em pontos separados por milímetros. Entre uma fatia e outra, a margem não é examinada.

A geometria explica o número. Se cada lâmina tem cerca de 5 micrômetros de espessura e as fatias estão a 3 mm de distância, a fração da margem lateral efetivamente vista é da ordem de 5 micrômetros a cada 3.000, ou seja, algo próximo de 0,2%. Com fatias mais finas e mais numerosas o número sobe, mas permanece na faixa de 0,1% a 1%. Uma extensão tumoral fina, como um cordão de CBC esclerodermiforme ou um prolongamento perineural de CEC, pode passar entre duas fatias e ser reportada como "margem livre". A recidiva que aparece dois ou três anos depois na cicatriz é, com frequência, esse tumor que nunca foi visto.

A cirurgia de Mohs muda a geometria. A camada é retirada com bisel de aproximadamente 45 graus, em formato de pires, o que permite achatar a peça de modo que a margem periférica (a borda inclinada) e a margem profunda (a base) fiquem no mesmo plano. A peça é dividida em setores, cada borda é marcada com tintas de cores diferentes e o cirurgião desenha um mapa que reproduz a orientação exata da peça em relação à ferida.

Os cortes são então feitos horizontalmente, a partir da face profunda, no criostato. O primeiro corte completo exibe toda a margem profunda e, graças ao bisel achatado, toda a margem periférica ao redor, em uma única lâmina. O que se examina não é uma amostra da margem: é a margem. Qualquer foco de tumor que toque a borda da lâmina está, por definição, no limite da ressecção, e sua posição no mapa indica em qual setor da ferida ele se encontra.

O exame em congelação é o que torna a análise intraoperatória possível. O tecido é congelado em segundos, cortado no criostato a poucos micrômetros, corado (hematoxilina-eosina ou azul de toluidina) e está pronto para leitura em menos de uma hora. A qualidade do corte é o fator limitante: a peça precisa estar perfeitamente achatada e a epiderme precisa aparecer contínua em toda a periferia da lâmina para que se possa afirmar que a margem periférica está representada. Uma lâmina com epiderme ausente em um setor é uma lâmina incompleta, e o cirurgião de Mohs é treinado para repetir o corte ou aprofundar antes de dar o setor como livre.

O CBC e o CEC convencionais são bem reconhecíveis em congelação. Marcadores imuno-histoquímicos rápidos podem ser usados em casos selecionados, como CEC pouco diferenciado, tumores anexiais e melanoma in situ, com custo e tempo adicionais.

O mapa é um desenho da ferida com a peça sobreposta, dividida em setores numerados, com as cores das tintas registradas em cada borda. Quando a lâmina mostra tumor em uma região, o cirurgião localiza a posição no mapa e retorna ao paciente para retirar tecido apenas naquele setor, com nova marcação e novo mapa. O processo se repete até que todos os setores estejam livres.

O mapa é também um documento clínico. No relatório enviado ao médico assistente, ele mostra onde estava a extensão subclínica, quantas camadas foram necessárias e em que direção o tumor crescia, o que orienta a vigilância da cicatriz. Um CBC de asa nasal que precisou de três camadas em direção ao sulco nasogeniano tem risco de recidiva naquela direção, e o médico que acompanha o paciente em outra cidade pode examinar com esse dado em mãos. O fluxo de retorno está em Como encaminhar um paciente para cirurgia de Mohs.

Nenhum método é absoluto, e a Mohs tem limitações reconhecidas que o médico encaminhador deve conhecer.

Tumores descontínuos. A Mohs pressupõe crescimento contíguo. Tumores com focos satélites separados por tecido normal, como algumas recidivas em campo irradiado, alguns CEC em pele com campo de cancerização extenso e certos tumores raros, podem ter focos fora da área examinada. Isso não anula a técnica, mas justifica margens adicionais e seguimento atento.

Melanoma invasivo. A identificação de melanócitos atípicos isolados em congelação é difícil, e a distinção entre melanócitos de pele fotolesada e extensão de lentigo maligno exige imuno-histoquímica. Por isso, para melanoma in situ e lentigo maligno usam-se técnicas modificadas (Mohs com imuno-histoquímica rápida ou margens em parafina), e para melanoma invasivo o tratamento padrão continua sendo excisão ampla com margens definidas pelo Breslow, com avaliação de linfonodo sentinela quando indicada.

Artefatos de congelação. O congelamento pode produzir distorção celular, vacuolização e perda de detalhe nuclear, além de dificuldades específicas em tecido adiposo, cartilagem e osso. Estruturas benignas (folículos pilosos em corte tangencial, hiperplasia basaloide, glândulas sebáceas, cicatriz com inflamação) podem simular tumor e exigem experiência para interpretar. Casos duvidosos podem ser resolvidos com envio de tecido para parafina.

Informação sobre o tumor central. Como a Mohs examina a periferia e a base, dados do centro do tumor (espessura máxima, grau de diferenciação, invasão linfovascular) dependem da biópsia inicial ou do envio do debulking para parafina. Em CEC de alto risco, esse envio é rotina, para permitir o estadiamento descrito em Carcinoma espinocelular de alto risco.

Disponibilidade. A técnica exige cirurgião com formação específica, laboratório anexo e técnico de histologia treinado, o que restringe a oferta. No Nordeste, os serviços se concentram em Fortaleza e Recife.

Quando a congelação é inadequada, usa-se a chamada Mohs lenta (slow Mohs) ou Mohs em parafina: a camada é retirada, mapeada e processada com a mesma orientação horizontal, mas fixada em formol e incluída em parafina, com leitura em 24 a 72 horas. A ferida permanece com curativo até o resultado, e a reconstrução é feita quando as margens estão livres. A técnica é usada principalmente para melanoma in situ e lentigo maligno (com imuno-histoquímica para melanócitos), dermatofibrossarcoma protuberans (com CD34), carcinoma sebáceo, carcinoma anexial microcístico e tumores em que a morfologia em congelação é insuficiente. O mesmo princípio de avaliação completa das margens pode ser aplicado com processamento em parafina de peças de excisão convencional com técnica específica, quando o cirurgião e o patologista trabalham em coordenação.

Este é um dos cenários mais frequentes de encaminhamento e de dúvida. O raciocínio segue em etapas.

Primeiro, ler o laudo com atenção. "Margem comprometida" (tumor tocando a borda) e "margem exígua" (tumor a menos de 1 mm, sem tocar) têm implicações diferentes. Identificar qual margem (lateral, profunda, qual lado, se orientada) e o subtipo. Um CBC nodular com margem lateral exígua em área L tem probabilidade de recidiva bem menor que um CBC infiltrativo com margem profunda comprometida no nariz.

Segundo, considerar que a margem comprometida em laudo convencional é, na prática, uma estimativa. Se o método examina uma fração pequena da margem e ainda assim encontrou tumor na borda, a probabilidade de tumor residual é alta. O inverso não vale: margem livre no bread-loafing não exclui tumor residual, sobretudo em subtipos agressivos.

Terceiro, agir sem demora. A reexcisão precoce, com o sítio ainda identificável e antes que o tecido cicatricial dificulte a localização, é mais simples que a cirurgia de uma recidiva anos depois. A foto pré-operatória da lesão original é o documento mais útil nesse momento.

Quarto, informar o paciente com clareza. O paciente que recebe alta com "margem comprometida" e "vamos observar" precisa entender o risco e concordar com o plano. O mesmo vale para o paciente encaminhado para Mohs: ele precisa saber que a cirurgia vai começar na cicatriz e pode encontrar tumor além do esperado.

Os critérios de encaminhamento para esses cenários estão sistematizados em Quando encaminhar para cirurgia de Mohs, e o racional de risco por tipo de tumor em Carcinoma basocelular de alto risco.

Ao encaminhar um paciente para cirurgia de Mohs, verifique se o serviço reúne três condições: cirurgião com formação formal na técnica, laboratório de congelação anexo à sala cirúrgica e leitura das lâminas pelo próprio cirurgião. No Nordeste, essa estrutura se concentra em poucas capitais. Fortaleza conta com cirurgiões formados em centros de referência e recebe encaminhamentos de todo o Ceará e dos estados vizinhos. O conjunto de informações que agiliza a avaliação (laudo, foto, comorbidades e medicações) está descrito em Como encaminhar um paciente para cirurgia de Mohs.

Este portal é independente e não intermedeia encaminhamentos. As indicações seguem os critérios descritos em Sobre o portal Cirurgia de Mohs.