Mohs versus excisão convencional: o que as evidências mostram

A cirurgia de Mohs foi consolidada ao longo de décadas de séries de casos antes que existisse qualquer ensaio randomizado, e essa história explica a forma da evidência atual: uma base ampla de estudos observacionais com resultados consistentes, apenas um ensaio randomizado de boa qualidade em CBC facial, e revisões que compilam taxas de cura por tipo de tumor. Não há ensaio randomizado para CEC nem para melanoma in situ, e provavelmente não haverá, por razões éticas e de tamanho amostral. Para o médico que decide encaminhar, o que importa é entender a direção e a magnitude do efeito, onde a evidência é forte e onde ela é apenas plausível.

O estudo de Maastricht é a evidência central. Mosterd e colaboradores randomizaram pacientes com CBC facial primário de alto risco (área H, subtipo agressivo ou diâmetro maior que 1 cm) e CBC facial recidivado para cirurgia de Mohs ou excisão convencional com margem de 3 mm. Os resultados de 5 anos foram publicados no Lancet Oncology em 2008 e os de 10 anos por van Loo e colaboradores no European Journal of Cancer em 2014.

Três achados merecem destaque. Primeiro, para CBC recidivado o benefício da Mohs foi evidente já em 5 anos e se manteve em 10. Segundo, para CBC primário a diferença só se tornou significativa com seguimento longo, o que sugere que estudos com 2 ou 3 anos de acompanhamento subestimam o benefício. Terceiro, cerca de metade das recidivas ocorreu após o quinto ano, um argumento forte para seguimento prolongado e contra a ideia de "alta" oncológica aos 5 anos. Nos braços de excisão convencional, uma proporção relevante das peças teve margens comprometidas, exigindo reexcisão, e várias recidivas surgiram em tumores cujo laudo inicial descrevia margens livres, o que ilustra a limitação de amostragem discutida em Margens cirúrgicas e controle histológico.

O estudo tem limitações reconhecidas: foi conduzido em um só centro, incluiu apenas CBC facial, o braço convencional usou margem de 3 mm (menor que os 4 mm habituais), houve perdas de seguimento e os resultados de análise por intenção de tratar e por protocolo diferem em alguns pontos. Nada disso altera a direção do efeito.

Antes e depois do ensaio holandês, a literatura observacional é numerosa. A compilação clássica de Rowe, Carroll e Day, publicada em 1989 no Journal of Dermatologic Surgery and Oncology em dois artigos (CBC primário e CBC recidivado), agregou séries de várias décadas e encontrou recidiva em 5 anos de cerca de 1% para Mohs contra cerca de 10% para excisão convencional em CBC primário, e de cerca de 5% a 6% contra cerca de 17% em CBC recidivado. São dados retrospectivos, heterogêneos e sem estratificação por risco, mas a magnitude e a direção coincidem com o ensaio randomizado.

A revisão publicada nos Anais Brasileiros de Dermatologia em 2021 reuniu os dados disponíveis por tipo de tumor. Os números abaixo são os que este portal adota como referência, sempre como faixas da literatura.

A leitura desses números precisa de contexto. Para CEC primário, as faixas se sobrepõem, o que reflete a heterogeneidade das séries: a maioria dos CEC primários é de baixo risco e cura com qualquer técnica adequada; o benefício da Mohs concentra-se nos tumores de alto risco, em que séries observacionais mostram recidiva local menor com Mohs do que com excisão convencional, sobretudo em presença de invasão perineural e em tumores recidivados. Para CEC de alto risco, a coorte de Schmults e colaboradores (JAMA Dermatology, 2013) e as séries que validaram o estadiamento BWH indicam que o controle local adequado é o fator modificável mais importante para evitar metástase, e que os desfechos ruins se concentram em tumores com dois ou mais fatores de risco. Os detalhes estão em Carcinoma espinocelular de alto risco.

Para melanoma in situ e lentigo maligno, a diferença a favor da Mohs (com imuno-histoquímica ou margens em parafina) é consistente em séries grandes e se explica pela extensão subclínica frequente do lentigo maligno em pele fotolesada, que a margem padrão de 5 mm não abrange em uma proporção relevante dos casos.

Para dermatofibrossarcoma protuberans, a literatura observacional mostra recidiva local com Mohs consideravelmente menor que com excisão ampla convencional, e a Mohs (ou margens em parafina com CD34) é a recomendação das diretrizes.

Além da recidiva, o segundo desfecho relevante é o tamanho do defeito. Estudos que compararam o defeito final da Mohs com o que seria produzido pela excisão convencional com margens padrão para o mesmo tumor mostram que a Mohs produz defeitos menores em uma proporção substancial dos casos, sobretudo em área H, e ao mesmo tempo defeitos maiores do que o esperado quando o tumor tinha extensão subclínica, casos em que a excisão convencional teria deixado tumor residual. A preservação de tecido tem valor funcional evidente em pálpebra, nariz, lábio e orelha. A evidência sobre desfecho estético comparativo é menos robusta e depende de quem reconstrói.

A Mohs é mais cara que a excisão convencional por procedimento, pelo tempo, pelo laboratório anexo e pela formação do cirurgião. A questão relevante não é o custo unitário, mas o custo por tumor curado. Estudos de custo-efetividade, principalmente norte-americanos e europeus, mostram que, para tumores de alto risco e recidivados, a Mohs se torna favorável ou equivalente quando se contabilizam a reexcisão de margens comprometidas, o tratamento de recidivas, a reconstrução de defeitos maiores e as consultas adicionais. Para tumores de baixo risco em área L, a excisão convencional continua sendo a opção mais eficiente. Os números absolutos variam com o sistema de saúde e não são transponíveis diretamente para o Brasil; a conclusão qualitativa, de que a Mohs é custo-efetiva quando reservada aos tumores em que os critérios de uso apropriado a indicam, é a que se sustenta. A Mohs consta no rol de procedimentos da ANS, e a autorização pelos convênios costuma exigir justificativa com os critérios de indicação.

Um resumo honesto da evidência inclui suas fragilidades. Há apenas um ensaio randomizado, restrito a CBC facial. A maioria dos estudos é de centros de referência com cirurgiões experientes, e os resultados podem não se reproduzir em serviços com menor volume. As séries de excisão convencional variam na margem adotada e no método de processamento histológico, o que dificulta comparações. O seguimento de muitas séries é curto para CBC, cujas recidivas são tardias. A definição de "recidiva" e a forma de detectá-la não são uniformes. Existe viés de publicação a favor de resultados positivos e viés de seleção nas coortes, em que tumores mais difíceis são direcionados para Mohs, o que, se algo, subestima seu benefício. Para CEC, melanoma in situ e tumores raros, não há e dificilmente haverá evidência randomizada. E há uma preocupação legítima, documentada nos Estados Unidos, com o uso da Mohs em tumores de baixo risco em que ela não agrega, o que motivou os critérios de uso apropriado de 2012.

As diretrizes NCCN vigentes para carcinoma basocelular e para carcinoma espinocelular recomendam, para tumores de alto risco, Mohs ou excisão com avaliação completa das margens periféricas e profundas como tratamento cirúrgico de primeira linha, com excisão convencional e margens padrão reservadas aos tumores de baixo risco. A American Academy of Dermatology, em suas diretrizes de manejo de CBC e CEC e nos critérios de uso apropriado de 2012 elaborados com o American College of Mohs Surgery e as sociedades de cirurgia dermatológica, adota a mesma posição e sistematiza as indicações por área anatômica, tamanho, subtipo e condição do paciente. No Brasil, a Sociedade Brasileira de Dermatologia reconhece a cirurgia micrográfica de Mohs como tratamento de referência para tumores de pele de alto risco, mantém lista de cirurgiões com formação na técnica e a inclui em seus materiais de orientação. A revisão brasileira de 2021 nos Anais Brasileiros de Dermatologia alinha-se a esse consenso.

Os critérios de indicação estão traduzidos para a prática em Quando encaminhar para cirurgia de Mohs.

A evidência tem três implicações diretas para quem atende câncer de pele no Ceará e nos estados vizinhos.

A primeira é a seleção. A Mohs não é para todo tumor. O CBC nodular de 6 mm no dorso de um paciente de 70 anos, imunocompetente, é bem tratado com excisão convencional na cidade do paciente, e encaminhá-lo para uma viagem de 500 km não é boa medicina. O ganho da Mohs está nos tumores em que a literatura mostra diferença: área H, subtipos agressivos, recidivas, imunossuprimidos, CEC de alto risco, melanoma in situ da face. A tabela de cenários dos critérios de uso apropriado é o instrumento para essa triagem.

A segunda é o momento. O benefício da Mohs é maior no tumor primário do que na recidiva, e a recidiva após tratamento inadequado é mais difícil de tratar por qualquer método. O paciente com CBC esclerodermiforme no nariz tem desfecho mais favorável se for encaminhado antes da primeira excisão do que depois de duas tentativas com margens comprometidas. Quando a Mohs não está acessível, a alternativa correta para o tumor de alto risco é a excisão com margens mais amplas e processamento que avalie a margem de forma completa, com seguimento prolongado, e não a curetagem ou a crioterapia.

A terceira é a logística. A distância é uma barreira real, mas administrável: avaliação, cirurgia e retorno podem ser concentrados em uma única viagem, e o seguimento compartilhado com o médico assistente reduz deslocamentos. O fluxo está descrito em Como encaminhar um paciente para cirurgia de Mohs e a organização para pacientes de outros estados em Cirurgia de Mohs no Nordeste. No sistema público, a oferta de Mohs no Nordeste é limitada, e o encaminhamento para serviços de referência com cirurgia oncológica de pele e avaliação de margens em parafina é a alternativa realista para a maioria dos pacientes do SUS com tumor de alto risco.

Ao encaminhar um paciente para cirurgia de Mohs, verifique se o serviço reúne três condições: cirurgião com formação formal na técnica, laboratório de congelação anexo à sala cirúrgica e leitura das lâminas pelo próprio cirurgião. No Nordeste, essa estrutura se concentra em poucas capitais. Fortaleza conta com cirurgiões formados em centros de referência e recebe encaminhamentos de todo o Ceará e dos estados vizinhos. O conjunto de informações que agiliza a avaliação (laudo, foto, comorbidades e medicações) está descrito em Como encaminhar um paciente para cirurgia de Mohs.

Este portal é independente e não intermedeia encaminhamentos. As indicações seguem os critérios descritos em Sobre o portal Cirurgia de Mohs.