Como encaminhar um paciente para cirurgia de Mohs: fluxo, documentos e retorno

A cirurgia de Mohs depende de uma cadeia de informação que começa no consultório de quem diagnosticou. Um laudo sem subtipo, uma biópsia excisional que apagou o sítio da lesão ou um anticoagulante não informado atrasam o procedimento, geram viagens desnecessárias para o paciente do interior ou de outro estado e reduzem a segurança do ato cirúrgico. O objetivo deste fluxo é que o paciente chegue ao serviço de Mohs, muitas vezes em outra cidade, com tudo resolvido, faça a avaliação, a cirurgia e o retorno no menor número de deslocamentos, e volte ao médico assistente com documentação completa.

Os critérios de indicação estão em Quando encaminhar para cirurgia de Mohs. Esta página trata da logística.

O diagnóstico histológico é pré-requisito. A escolha da técnica de biópsia influencia diretamente o planejamento da Mohs.

A recomendação prática é biopsiar de forma que a lesão, ou pelo menos parte dela, permaneça visível. Uma biópsia parcial por punch no centro de um CBC de 8 mm no nariz é suficiente para o diagnóstico e deixa o tumor delimitável no dia da cirurgia. Se a excisão completa já foi feita e o laudo indica margens comprometidas ou subtipo agressivo, o encaminhamento continua válido: nesse caso, o sítio da cicatriz será a referência, e uma foto pré-biópsia com marcação é o documento mais valioso que o médico assistente pode enviar. A conduta diante de margens comprometidas está em Margens cirúrgicas e controle histológico.

Ao solicitar o exame, pedir ao patologista que descreva subtipo histológico (para CBC), grau de diferenciação, espessura, nível de invasão e presença de invasão perineural ou linfovascular (para CEC). Esses dados definem o risco e o plano.

O envio ao serviço de Mohs deve reunir, em um só contato, os itens abaixo. O formato pode ser PDF, foto legível do documento ou mensagem estruturada.

Laudo histopatológico completo, com identificação do laboratório e do patologista. Se houver lâmina ou bloco disponível, informar; a revisão de lâminas pode ser solicitada em casos de dúvida de subtipo.

Foto clínica com régua, em boa iluminação, com a lesão centralizada e uma segunda foto mais aberta mostrando a região anatômica para orientação. A régua permite conferir o diâmetro clínico, um dos critérios dos AUC. Fotos anteriores à biópsia são especialmente úteis.

Mapa ou descrição da lesão: localização precisa (por exemplo, "asa nasal esquerda, junção com o sulco alar, 7 mm"), número de lesões, se há mais de um tumor a tratar.

Histórico de tratamento prévio no local: cirurgia, curetagem, crioterapia, imiquimode, terapia fotodinâmica, radioterapia, com datas aproximadas e laudos anteriores, se houver. Tumor recidivado muda a indicação e o planejamento da reconstrução.

Lista de medicações, com destaque para anticoagulantes e antiagregantes (varfarina, rivaroxabana, apixabana, dabigatrana, AAS, clopidogrel), imunossupressores, corticoides sistêmicos e insulina. A conduta atual na maioria dos serviços é manter anticoagulação e antiagregação nas cirurgias dermatológicas, dado o risco tromboembólico da suspensão; a informação serve para planejar hemostasia, não necessariamente para suspender. Qualquer ajuste é combinado com o médico prescritor.

Comorbidades e condições relevantes: transplante e esquema imunossupressor, diabetes, cardiopatia, marca-passo ou desfibrilador implantável (interfere na escolha do eletrocautério), alergias (anestésicos, antibióticos, látex, adesivos), tabagismo (impacta a viabilidade de retalhos e enxertos), história de cicatrização anormal.

Dados do paciente e do médico assistente: nome, idade, cidade de origem, telefone de contato, convênio ou modalidade de atendimento, e o contato do médico encaminhador para retorno das informações.

Com os documentos em mãos, o caso é analisado e o médico encaminhador recebe uma resposta objetiva: se há indicação de Mohs pelos critérios de uso apropriado, se há necessidade de exame complementar antes da cirurgia (imagem em suspeita de invasão perineural profunda ou óssea, avaliação de linfonodos em CEC de alto risco), e uma estimativa da complexidade da reconstrução.

A teleorientação entre médicos, nos termos da regulamentação do CFM sobre telemedicina, permite discutir o caso e definir se o paciente precisa de consulta presencial prévia ou se pode ser agendado diretamente para avaliação e cirurgia no mesmo período. Para pacientes de outros estados, esse é o ponto que mais reduz viagens. Um caso simples de CBC nodular na bochecha pode ter avaliação presencial e cirurgia em dias consecutivos; um CEC extenso da orelha em transplantado pode exigir imagem e discussão prévia. A logística para pacientes de fora está descrita em Cirurgia de Mohs no Nordeste.

A teleorientação não substitui a consulta com o paciente, que continua sendo presencial antes da cirurgia, com anamnese, exame físico completo, exame da cadeia linfonodal regional e consentimento informado.

A cirurgia de Mohs é ambulatorial, com anestesia local, e dura de 2 a 5 horas na maioria dos casos, com 1 a 3 camadas necessárias na maioria dos tumores. O paciente é orientado a manter suas medicações habituais, alimentar-se normalmente e vir acompanhado. Após as margens livres, a reconstrução é feita no mesmo dia, pelo cirurgião de Mohs ou, em defeitos selecionados, em conjunto com cirurgião plástico ou oculoplástico.

Casos em que o defeito final é maior que o previsto, ou em que a análise em congelação identifica invasão perineural extensa ou comprometimento de estruturas profundas, podem exigir mudança de plano: fechamento em segundo tempo, encaminhamento para radioterapia adjuvante ou discussão com oncologia. O médico assistente é informado nessas situações.

O encaminhamento só está completo quando a informação retorna. O médico assistente recebe, por e-mail ou pelo canal profissional do serviço, um conjunto padronizado de documentos.

O relatório é escrito para ser útil na prática: quem acompanha o paciente em Teresina ou em Sobral precisa saber quantas camadas foram necessárias, se houve invasão perineural e o que isso implica para o seguimento.

O seguimento do paciente operado é compartilhado. As consultas iniciais de pós-operatório (retirada de pontos, avaliação de retalho ou enxerto) podem ser feitas na cidade do serviço quando o paciente permanece nela, ou com o médico assistente na cidade de origem, com orientação escrita e canal aberto para fotos e dúvidas. Pontos são retirados entre 5 e 14 dias conforme o local. O guia do paciente está em Pós-operatório da cirurgia de Mohs.

O seguimento oncológico de longo prazo segue as diretrizes NCCN vigentes: para CBC, exame de pele completo a cada 6 a 12 meses; para CEC localizado, a cada 3 a 12 meses nos dois primeiros anos, com exame da cadeia linfonodal regional; intervalos mais curtos para CEC de alto risco e para imunossuprimidos. A maior parte desse seguimento é feita pelo médico assistente, que conhece o paciente e está mais próximo. Qualquer suspeita de recidiva no sítio operado deve ser discutida com o cirurgião que operou, com envio de foto, antes de nova biópsia.

Alguns cenários exigem que o encaminhamento para Mohs seja parte de um plano maior, e não a única decisão.

Radioterapia adjuvante é discutida quando a Mohs identifica invasão perineural de nervo nomeado ou extensa, quando há CEC com múltiplos fatores de alto risco, quando não é possível obter margens livres (invasão óssea, extensão orbitária ou para base do crânio) ou em CBC localmente avançado com margens persistentemente comprometidas.

Oncologia clínica entra em cena no CEC com linfonodo comprometido ou metástase à distância, no CBC localmente avançado ou metastático com indicação de inibidores da via Hedgehog, e nos pacientes com múltiplos tumores em contexto de imunossupressão em que se discute ajuste da imunossupressão com a equipe de transplante.

Cirurgia de cabeça e pescoço, oculoplástica ou cirurgia plástica participam quando o defeito exige reconstrução complexa ou quando há necessidade de esvaziamento cervical ou parotidectomia.

Nesses casos, a Mohs é indicada para controle da doença local com margens documentadas, e o relatório cirúrgico com a extensão histológica orienta o planejamento do campo de radioterapia e o estadiamento. Os critérios estão detalhados em Carcinoma basocelular de alto risco e Carcinoma espinocelular de alto risco.

A cirurgia micrográfica de Mohs consta no rol de procedimentos da ANS. A cobertura é confirmada pelo paciente com o convênio, e o relatório médico de indicação, com os critérios de uso apropriado descritos, costuma facilitar a autorização. O médico assistente pode contribuir com o laudo e a descrição clínica. Para pacientes sem convênio, os serviços costumam trabalhar com orçamento prévio, que varia conforme a complexidade esperada. No SUS, a oferta de Mohs no Nordeste é limitada e concentrada em poucos serviços; quando a indicação é forte e o paciente não tem acesso, a alternativa é a excisão convencional com avaliação completa das margens em serviço de referência.

Ao encaminhar um paciente para cirurgia de Mohs, verifique se o serviço reúne três condições: cirurgião com formação formal na técnica, laboratório de congelação anexo à sala cirúrgica e leitura das lâminas pelo próprio cirurgião. No Nordeste, essa estrutura se concentra em poucas capitais. Fortaleza conta com cirurgiões formados em centros de referência e recebe encaminhamentos de todo o Ceará e dos estados vizinhos. O conjunto de informações que agiliza a avaliação (laudo, foto, comorbidades e medicações) está descrito em Quando encaminhar para cirurgia de Mohs.

Este portal é independente e não intermedeia encaminhamentos. As indicações seguem os critérios descritos em Sobre o portal Cirurgia de Mohs.