O que é a radioterapia para câncer de pele?
A radioterapia usa feixes de radiação para danificar o DNA das células tumorais, que perdem a capacidade de se multiplicar e morrem ao longo das semanas seguintes. No câncer de pele, ela é aplicada de forma bem localizada, atingindo o tumor e uma margem de segurança ao redor, com o objetivo de poupar os tecidos vizinhos. É um tratamento antigo, bem estudado, indicado tanto para o carcinoma basocelular quanto para o carcinoma espinocelular, e muito menos usado para o melanoma, que responde mal à radiação.
Existem duas formas principais. Na radioterapia externa, o aparelho fica distante do paciente e emite elétrons ou raios X de baixa energia (radioterapia superficial ou de ortovoltagem) direcionados para a lesão. Na braquiterapia, a fonte radioativa é colocada em contato com a pele, dentro de um molde ou aplicador feito sob medida, o que permite concentrar a dose na superfície. As duas têm resultados semelhantes; a escolha depende do tamanho, da localização e da estrutura disponível no serviço.
Quando a radioterapia é indicada no câncer de pele?
A cirurgia é o tratamento de primeira escolha para a grande maioria dos carcinomas de pele, porque remove o tumor e permite verificar as margens. A radioterapia entra em quatro cenários bem definidos.
Pacientes que não podem ou não querem operar
Pessoas muito idosas, com doenças cardíacas ou pulmonares graves, que não toleram nem mesmo um procedimento sob anestesia local, ou que recusam a cirurgia, podem ser tratadas com radioterapia. Vale lembrar que a cirurgia de Mohs é ambulatorial e feita com anestesia local, e por isso boa parte dos pacientes considerados "de risco" para uma cirurgia com anestesia geral tolera bem a Mohs, como explicamos em Cirurgia de Mohs em idosos.
Tumores inoperáveis
Tumores muito grandes, que invadem estruturas profundas como o osso ou a órbita, ou cuja remoção deixaria uma perda funcional inaceitável, podem ser tratados com radioterapia isolada ou combinada com medicamentos. Nesses casos, a decisão é tomada em equipe, com dermatologista, cirurgião, radioterapeuta e oncologista.
Tratamento adjuvante após a cirurgia
Quando o exame da peça mostra invasão perineural (o tumor crescendo ao longo de um nervo), margens comprometidas que não podem ser ampliadas ou tumores muito agressivos, a radioterapia é feita após a cirurgia para reduzir a chance de recidiva. É a indicação mais frequente no carcinoma espinocelular de alto risco, e pode ser combinada à Mohs quando o tumor atinge nervos calibrosos.
Doença em linfonodos
No carcinoma espinocelular que se espalhou para os gânglios do pescoço ou da região parotídea, a radioterapia complementa a cirurgia de esvaziamento dos linfonodos.
Como é o tratamento: sessões e duração
A radioterapia para câncer de pele é fracionada, ou seja, dividida em várias sessões pequenas para proteger a pele sadia. Os esquemas variam conforme o tamanho do tumor, a localização e a condição do paciente.
| Esquema | Número de sessões | Duração aproximada | Perfil típico |
|---|---|---|---|
| Fracionamento convencional | 25 a 33 sessões | 5 a 7 semanas, diariamente em dias úteis | Tumores maiores, áreas com preocupação estética, pacientes mais jovens |
| Hipofracionamento | 10 a 20 sessões | 2 a 4 semanas | Tumores pequenos e médios, pacientes idosos |
| Hipofracionamento curto | 5 sessões ou menos | 1 a 2 semanas | Pacientes frágeis, lesões pequenas, intenção paliativa |
Cada sessão dura poucos minutos e não dói. O que consome tempo é o deslocamento diário até o serviço de radioterapia por semanas seguidas, um fator relevante para quem mora no interior do Ceará ou em outros estados do Nordeste. Em Fortaleza, os serviços de radioterapia ficam concentrados nos grandes hospitais oncológicos; para o paciente que viaja, a cirurgia de Mohs em um único dia costuma ser logisticamente mais simples do que cinco semanas de sessões.
Quais são os efeitos colaterais da radioterapia na pele?
Os efeitos se dividem em imediatos e tardios, e é o segundo grupo que mais pesa na decisão.
Durante e logo após o tratamento, aparece a radiodermite: vermelhidão, descamação, ardor e, em doses maiores, feridas úmidas na área irradiada, parecidas com uma queimadura de sol intensa. Costuma atingir o pico na última semana e cicatriza em duas a quatro semanas com cuidados locais. Perda de pelos e cabelos na área tratada é comum e pode ser definitiva.
Os efeitos tardios surgem meses ou anos depois e, ao contrário de uma cicatriz cirúrgica, tendem a piorar com o tempo. A pele irradiada fica mais fina, seca, com vasos dilatados (telangiectasias), alteração de cor (manchas claras e escuras) e endurecimento. Uma área que parecia ótima um ano após a radioterapia pode estar visivelmente diferente aos cinco ou dez anos. Por isso, os estudos que comparam o resultado estético da cirurgia e da radioterapia mostram que a cirurgia vence no longo prazo. Sobre o que esperar da cicatriz cirúrgica, veja Cicatriz após a cirurgia de Mohs.
Em áreas específicas há riscos adicionais: nas pálpebras, secura ocular e alteração dos cílios; no nariz e na orelha, dano à cartilagem; no couro cabeludo, alopecia permanente; em ossos próximos, raramente, osteorradionecrose.
Imagem · blog-radioterapia-cancer-de-pele-02 · Ilustração da evolução da pele irradiada ao longo dos anos, com afinamento, vasos dilatados e alteração de cor
alt: “Efeitos tardios da radioterapia na pele: alteração de cor, vasos dilatados e afinamento” · 1600 px de largura · blog-radioterapia-cancer-de-pele-02-efeitos-tardios-da-radioterapia-na-pele-alteracao-de-cor-vas.webp
Radioterapia ou cirurgia: qual cura mais?
A cirurgia. Para o carcinoma basocelular primário, os estudos mostram taxas de cura em cinco anos de até 99% com a cirurgia de Mohs, de 87% a 96% com a cirurgia convencional e em torno de 90% com a radioterapia, com variação conforme o tamanho e a técnica. Um ensaio clínico francês que comparou cirurgia e radioterapia para carcinoma basocelular da face encontrou recidiva em quatro anos de cerca de 1% no grupo operado contra cerca de 7% no grupo irradiado, com melhor resultado estético no grupo cirúrgico. Para o carcinoma espinocelular, a diferença segue a mesma direção.
A outra desvantagem é que a radioterapia não permite examinar margens. Não há peça, não há laudo confirmando que o tumor foi removido por completo. O paciente sabe que foi curado apenas pelo tempo que passa sem recidiva. Comparamos as modalidades cirúrgicas em Mohs ou cirurgia convencional.
Quando a radioterapia deve ser evitada?
Há situações em que a radioterapia é contraindicada ou desaconselhada.
Pacientes jovens. Como os efeitos tardios pioram por décadas e a radiação pode induzir novos tumores na área tratada muitos anos depois, a maioria das diretrizes, incluindo a NCCN, reserva a radioterapia para pacientes acima de 60 anos, salvo exceções.
Síndrome de Gorlin. Pessoas com a síndrome do carcinoma basocelular nevoide desenvolvem dezenas ou centenas de novos tumores nas áreas irradiadas. A radioterapia é contraindicada. Saiba mais em Vários carcinomas basocelulares.
Xeroderma pigmentoso e outras doenças de reparo do DNA. Mesma lógica.
Doenças do tecido conjuntivo como lúpus e esclerodermia, pela reação cutânea exagerada.
Tumor em área previamente irradiada. Não é possível repetir a dose com segurança.
Subtipos com pior resposta. Carcinomas basocelulares esclerodermiformes e infiltrativos e tumores muito grandes respondem menos à radiação.
Por que a recidiva após radioterapia é mais difícil de tratar?
Quando um tumor volta em uma área que recebeu radioterapia, ele cresce dentro de uma pele alterada, com fibrose e vasos anormais, e tende a se comportar de forma mais agressiva e com bordas mal definidas. Não é possível irradiar de novo o mesmo local. A cirurgia convencional, com margens fixas, tem mais dificuldade em delimitar o tumor nesse cenário, e a cicatrização em tecido irradiado é pior.
Por isso, os critérios de uso apropriado da cirurgia de Mohs classificam qualquer tumor em campo previamente irradiado como indicação para Mohs, em qualquer localização. O controle de praticamente 100% das margens durante a cirurgia é o que dá segurança de que o tumor recidivado foi removido por inteiro. Explicamos essa situação em Câncer de pele que voltou.
Mohs como alternativa à radioterapia
Muitos pacientes chegam ao consultório com indicação de radioterapia por serem considerados "sem condição cirúrgica", quando na verdade o que não toleram é anestesia geral ou internação. A Cirurgia de Mohs é feita com anestesia local, em ambiente ambulatorial, em um único dia, com o paciente acordado e podendo tomar café entre as etapas. Pacientes de 85 ou 90 anos, com marcapasso ou em uso de anticoagulantes, são operados rotineiramente. Para o paciente que teria de viajar semanas a fio para a radioterapia, resolver o tumor em uma viagem de dois ou três dias é uma diferença real.
Isso não significa que a radioterapia deva ser descartada. Há tumores e pacientes para os quais ela é a opção mais adequada, e há casos em que a Mohs e a radioterapia se complementam. O importante é que a decisão seja tomada com todas as informações, e não apenas por falta de acesso a um cirurgião de Mohs na região. Veja como funciona o atendimento para quem mora fora de Fortaleza em Cirurgia de Mohs no Nordeste.
Perguntas frequentes
Radioterapia cura câncer de pele?
Sim, na maioria dos casos em que é bem indicada. Para o carcinoma basocelular, estudos mostram controle em torno de 90% em cinco anos; para o carcinoma espinocelular, taxas semelhantes ou um pouco menores. A cirurgia, sobretudo a Mohs, apresenta taxas mais altas na literatura e por isso é a primeira escolha quando o paciente pode ser operado.
Quantas sessões de radioterapia são necessárias para câncer de pele?
Varia de 5 a mais de 30 sessões, conforme o tamanho do tumor, a área e a condição do paciente. Esquemas curtos, de 1 a 2 semanas, são usados em pacientes frágeis e lesões pequenas; esquemas longos, de 5 a 7 semanas, quando se busca o melhor resultado estético em pacientes mais jovens.
Radioterapia na pele dói?
A sessão em si não dói. Nas semanas seguintes surge a radiodermite, com vermelhidão, ardor e descamação semelhantes a uma queimadura solar, que pode incomodar bastante e é tratada com cremes e curativos. Os efeitos tardios, como afinamento e alteração de cor da pele, não doem, mas são permanentes.
Posso fazer radioterapia em vez de cirurgia de Mohs?
Em alguns casos, sim, principalmente se você não tem condições de ser operado ou recusa a cirurgia. Mas a radioterapia tem taxa de cura menor, não permite examinar as margens, tem efeitos na pele que pioram com os anos e é contraindicada em jovens e em pessoas com síndrome de Gorlin. Converse sobre as duas opções antes de decidir.
O tumor pode voltar depois da radioterapia?
Pode. Quando isso acontece, o tumor costuma ser mais agressivo, com bordas mal definidas, e não é possível irradiar o mesmo local novamente. O tratamento indicado é a cirurgia com controle completo das margens, e a cirurgia de Mohs é considerada apropriada para qualquer tumor em área previamente irradiada.
Onde fazer a cirurgia de Mohs
A cirurgia de Mohs exige um cirurgião com formação específica na técnica e laboratório de congelação ao lado da sala cirúrgica. Por isso a oferta no Nordeste se concentra em poucas capitais. Fortaleza reúne parte dessa estrutura, com cirurgiões formados em centros de referência, e recebe pacientes do interior do Ceará e dos estados vizinhos. Se você mora no Piauí, Maranhão, Rio Grande do Norte, Paraíba ou Pernambuco, veja a situação da oferta no seu estado em Cirurgia de Mohs no Nordeste. Ao escolher, pergunte se o cirurgião tem formação formal em Mohs e se ele mesmo interpreta as lâminas durante a cirurgia.
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