Por que transplantados têm mais câncer de pele?
O motivo é a imunossupressão. Depois de um transplante renal, hepático, cardíaco ou de pulmão, o paciente usa por toda a vida medicamentos como tacrolimo, ciclosporina, micofenolato, azatioprina e corticoides, que reduzem a capacidade do sistema imunológico de reconhecer e destruir células anormais. Na pele, isso significa que células danificadas pelo sol ao longo de décadas, que em uma pessoa com imunidade normal seriam eliminadas, conseguem se multiplicar e formar tumores.
Alguns desses medicamentos têm ainda um efeito direto: a azatioprina torna a pele mais sensível à radiação UVA e aumenta o dano no DNA, e os inibidores de calcineurina (tacrolimo e ciclosporina) reduzem a capacidade das células de reparar esse dano. Quanto maior a dose acumulada e quanto mais tempo desde o transplante, maior o risco. A literatura mostra que o risco de carcinoma espinocelular em transplantados de órgão sólido é dezenas de vezes maior do que na população geral, e o de carcinoma basocelular, várias vezes maior. Melanoma, carcinoma de células de Merkel e sarcoma de Kaposi também são mais frequentes.
O mesmo raciocínio vale para outras pessoas imunossuprimidas: quem tem leucemia linfocítica crônica ou linfoma, quem usa imunossupressores por doença autoimune ou doença inflamatória intestinal e pessoas com HIV sem controle adequado. Conheça o tumor mais envolvido nessa história em Carcinoma espinocelular.
Qual câncer de pele é mais comum após o transplante?
Na população geral, o carcinoma basocelular (CBC) é cerca de quatro vezes mais frequente do que o carcinoma espinocelular (CEC). Em transplantados, essa proporção se inverte: o CEC passa a ser o tumor mais comum. A tabela compara o comportamento nos dois grupos.
| Característica | Pessoa com imunidade normal | Pessoa transplantada ou imunossuprimida |
|---|---|---|
| Tumor mais frequente | Carcinoma basocelular | Carcinoma espinocelular |
| Número de tumores | Geralmente um de cada vez | Múltiplos, às vezes vários no mesmo ano |
| Idade de aparecimento | Predomina após os 60 anos | Mais cedo, anos após o transplante |
| Crescimento | Lento a moderado | Rápido, com tumores que dobram em semanas |
| Risco de recidiva e metástase do CEC | Baixo na maioria dos casos | Maior; invasão perineural e metástase para linfonodo mais frequentes |
| Lesões pré-cancerosas | Ceratoses actínicas isoladas | Campos extensos de ceratoses actínicas e verrugas |
| Intervalo de acompanhamento | Anual | A cada 3 a 6 meses |
O CEC do transplantado costuma aparecer nas áreas mais expostas ao sol, como couro cabeludo em homens calvos, orelhas, rosto, dorso das mãos e antebraços, e frequentemente nasce em cima de um "campo" de pele danificada com dezenas de ceratoses actínicas, que explicamos em Ceratose actínica.
Quais sinais o transplantado deve observar?
Os sinais de alerta são os mesmos de qualquer câncer de pele, mas em quem é imunossuprimido a regra é ter um limiar mais baixo para procurar o médico. Preste atenção a:
- ferida que não cicatriza em três a quatro semanas;
- placa áspera, avermelhada, que descama e volta, principalmente no rosto, orelhas, couro cabeludo e mãos;
- caroço que cresce rápido, endurece, forma crosta ou sangra;
- verruga que muda de aspecto, cresce ou dói;
- mancha escura nova ou pinta que mudou;
- dor, formigamento ou dormência em uma área onde houve um tumor (pode indicar invasão de nervo).
Uma lesão que "apareceu do nada em um mês" em paciente transplantado deve ser vista logo, sem esperar a consulta de rotina. A lista completa de sinais está em Sinais de câncer de pele.
Como deve ser a vigilância dermatológica após o transplante?
A vigilância começa antes mesmo do transplante, com um exame completo da pele para tratar lesões pré-cancerosas e tumores já existentes. Depois, a recomendação das sociedades de dermatologia e de transplante é de consulta com exame de toda a pele em intervalos que dependem do histórico:
- Sem história de câncer de pele: exame anual, ou a cada 6 meses se houver muitas ceratoses actínicas ou pele muito fotodanificada.
- Um câncer de pele prévio: a cada 3 a 6 meses.
- Vários tumores ou CEC de alto risco: a cada 3 meses, com exame dos linfonodos.
A consulta inclui dermatoscopia, tratamento das ceratoses actínicas (crioterapia, cremes ou terapia fotodinâmica, conforme o caso) e biópsia de qualquer lesão suspeita. Manter o mesmo dermatologista ao longo dos anos facilita comparar as lesões e notar mudanças. Explicamos o exame em Dermatoscopia.
O autoexame mensal, com ajuda de um familiar para couro cabeludo e costas, complementa as consultas. Fotografar as lesões com uma régua ao lado ajuda a perceber crescimento.
Como o transplantado deve se proteger do sol?
A fotoproteção é a medida preventiva mais importante e precisa ser levada a sério em uma região como o Nordeste, onde o índice UV é alto o ano inteiro. As orientações são:
- protetor solar com FPS 50 ou mais e proteção UVA, aplicado todos os dias nas áreas expostas, com reaplicação a cada 2 horas ao ar livre;
- chapéu de aba larga, óculos escuros e roupas de manga longa, de preferência com tecido de proteção UV (UPF);
- evitar o sol entre 10h e 16h e procurar sombra;
- atenção especial ao couro cabeludo, orelhas, pescoço, lábios e dorso das mãos;
- não usar câmaras de bronzeamento.
O guia completo, com escolha do produto e quantidade certa, está em Protetor solar. Como o sol é evitado com rigor, o médico do transplante pode monitorar os níveis de vitamina D e repor quando necessário.
Como é o tratamento do câncer de pele em transplantados?
O tratamento depende do tipo, do tamanho e da localização do tumor, e é discutido em conjunto com a equipe do transplante.
Cirurgia e cirurgia de Mohs
A cirurgia é o tratamento principal. Em transplantados, a cirurgia micrográfica de Mohs tem indicação ampliada: os critérios de uso apropriado consideram adequada a Mohs para quase todo CBC e CEC nesses pacientes, mesmo em tronco e membros, porque os tumores têm extensão subclínica maior, recidivam mais e o paciente tende a acumular muitas cirurgias ao longo da vida, o que torna valiosa a preservação de pele saudável. A Mohs examina praticamente 100% da margem durante o procedimento, enquanto a cirurgia convencional analisa uma pequena amostra. Veja como é feita em Como é feita a cirurgia de Mohs e os critérios em Quando a cirurgia de Mohs é indicada (e quando não é).
Nos CEC de alto risco, o cirurgião pode solicitar exames de imagem para avaliar linfonodos e, em alguns casos, indicar radioterapia complementar. A cicatrização em quem usa imunossupressores pode ser um pouco mais lenta e o risco de infecção da ferida é maior, por isso o acompanhamento pós-operatório é mais próximo. Confira as orientações em Pós-operatório da cirurgia de Mohs.
Tratamento do campo de cancerização
Quando há muitas ceratoses actínicas, tratar o campo inteiro, e não só lesão por lesão, reduz o surgimento de novos tumores. As opções incluem cremes tópicos, terapia fotodinâmica e, em casos selecionados, ciclos periódicos.
Acitretina como prevenção
Para transplantados que desenvolvem muitos carcinomas espinocelulares por ano, o dermatologista pode considerar a acitretina, um retinoide oral que, na literatura, reduz o número de novos CEC enquanto está sendo usado. Ela exige monitoramento de exames laboratoriais e tem contraindicações, por isso a decisão é individual e feita pelo médico. A nicotinamida (vitamina B3) oral é outra opção estudada para reduzir novos tumores, com evidência mais consistente em imunocompetentes.
Ajuste da imunossupressão
Em pacientes com tumores múltiplos ou agressivos, a equipe do transplante pode avaliar reduzir a dose dos imunossupressores ou trocar um deles por um inibidor de mTOR (sirolimo ou everolimo), que está associado a menos tumores de pele em alguns estudos. Essa decisão é exclusiva do médico do transplante, que pesa o risco de rejeição do órgão. O dermatologista e o cirurgião de Mohs informam a equipe sobre cada tumor tratado para que essa avaliação aconteça. O paciente nunca deve alterar a medicação por conta própria.
Imagem · blog-cancer-de-pele-transplantados-02 · Dermatologista examinando o couro cabeludo de um paciente idoso com dermatoscópio, em consultório
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O que o transplantado do interior ou de outro estado deve saber?
Muitos pacientes transplantados do Ceará, Piauí, Maranhão e Rio Grande do Norte fazem o acompanhamento do transplante em Fortaleza e podem aproveitar as vindas à cidade para a consulta dermatológica e, quando necessário, para a cirurgia de Mohs, que é feita em um único dia, com anestesia local, em regime ambulatorial. O laudo da biópsia, a lista de medicamentos e o contato da equipe do transplante são as informações mais úteis para a primeira avaliação. Veja como funciona em Cirurgia de Mohs no Nordeste.
Perguntas frequentes
Todo transplantado vai ter câncer de pele?
Não, mas o risco é muito maior do que na população geral e cresce com o tempo de transplante, a dose acumulada de imunossupressores, a idade, a pele clara e a exposição solar ao longo da vida. Boa parte dos transplantados de longa data desenvolve pelo menos um tumor de pele, e por isso a vigilância regular é recomendada para todos.
Com que frequência o transplantado deve ir ao dermatologista?
Pelo menos uma vez por ano se nunca teve câncer de pele; a cada 3 a 6 meses se já teve algum tumor ou tem muitas ceratoses actínicas; a cada 3 meses se teve carcinoma espinocelular de alto risco ou vários tumores. Qualquer lesão nova que cresce rápido deve ser vista antes da consulta programada.
O câncer de pele em transplantado é mais perigoso?
O carcinoma espinocelular em pessoas imunossuprimidas cresce mais rápido, invade mais, recidiva mais e tem maior risco de metástase para linfonodos do que em pessoas com imunidade normal. Por isso o tratamento tende a ser mais rápido e, com frequência, indica-se a cirurgia de Mohs para controle completo das margens.
Posso parar o imunossupressor para evitar o câncer de pele?
Não por conta própria. Suspender ou reduzir o imunossupressor sem orientação pode causar rejeição do órgão. Em casos de muitos tumores, a equipe do transplante pode ajustar as doses ou trocar a medicação, e o dermatologista participa dessa discussão informando sobre cada tumor.
O plano de saúde cobre a cirurgia de Mohs para transplantados?
A cirurgia micrográfica de Mohs consta no rol da ANS, e a imunossupressão é um dos critérios que justificam a indicação. Com relatório médico, a cobertura costuma ser autorizada. Detalhes em O plano de saúde cobre a cirurgia de Mohs? Guia de autorização.
Onde fazer a cirurgia de Mohs
A cirurgia de Mohs exige um cirurgião com formação específica na técnica e laboratório de congelação ao lado da sala cirúrgica. Por isso a oferta no Nordeste se concentra em poucas capitais. Fortaleza reúne parte dessa estrutura, com cirurgiões formados em centros de referência, e recebe pacientes do interior do Ceará e dos estados vizinhos. Se você mora no Piauí, Maranhão, Rio Grande do Norte, Paraíba ou Pernambuco, veja a situação da oferta no seu estado em Cirurgia de Mohs no Nordeste. Ao escolher, pergunte se o cirurgião tem formação formal em Mohs e se ele mesmo interpreta as lâminas durante a cirurgia.
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