O que é lentigo maligno?
O lentigo maligno, também chamado historicamente de melanose de Hutchinson, é um melanoma in situ do tipo que surge em pele cronicamente exposta ao sol. As células do melanoma, os melanócitos atípicos, estão presentes na epiderme, mas ainda não atravessaram a membrana basal para a derme. Enquanto isso não acontece, o tumor não tem acesso aos vasos sanguíneos e linfáticos e, portanto, não pode dar metástase. É por isso que o lentigo maligno, diagnosticado e tratado nessa fase, tem taxas de cura muito altas.
Ele representa uma parcela relevante dos melanomas da cabeça e do pescoço e acomete principalmente pessoas acima dos 60 anos, com pele clara, que passaram a vida sob o sol. No Nordeste, onde o índice UV é alto o ano inteiro, o perfil típico é o de homens e mulheres com décadas de exposição, muitas ceratoses actínicas e pele do rosto com aspecto envelhecido pelo sol. Conheça os outros tipos em Melanoma.
Como o lentigo maligno se parece?
A lesão típica é uma mancha plana, sem relevo, de cor castanha, com tons variados dentro da mesma lesão (marrom claro, marrom escuro, preto, às vezes áreas mais claras ou acinzentadas), bordas irregulares e recortadas, que cresce muito lentamente ao longo de anos. Costuma medir mais de 1 cm quando é percebida, e aparece principalmente nas bochechas, na região das têmporas, no nariz e na testa.
O grande problema é que ela se parece com lesões benignas muito comuns no rosto de idosos: as manchas senis (lentigos solares), as ceratoses seborreicas planas e as sardas grandes. Muitos pacientes convivem com a mancha por anos achando que é "mancha de idade". Os sinais que diferenciam e devem levar ao dermatologista são:
- mancha que cresce ou muda de cor, ainda que devagar;
- vários tons de marrom, preto ou cinza dentro da mesma mancha;
- bordas irregulares, com "reentrâncias";
- uma mancha diferente de todas as outras do rosto;
- surgimento de um ponto mais escuro, uma elevação ou um caroço dentro da mancha (sinal de possível invasão).
Os sinais gerais de alerta estão em Sinais de câncer de pele.
Lentigo maligno e lentigo maligno melanoma: qual a diferença?
A diferença está na profundidade. O lentigo maligno é in situ, restrito à epiderme. O lentigo maligno melanoma é o mesmo tumor depois que uma parte dele invadiu a derme. A partir desse momento, ele passa a ser classificado e tratado como melanoma invasivo, com estadiamento pela espessura (Breslow) e, dependendo dela, avaliação de linfonodo sentinela.
| Característica | Lentigo maligno | Lentigo maligno melanoma |
|---|---|---|
| Profundidade | In situ (só epiderme) | Invasivo (atinge a derme) |
| Risco de metástase | Praticamente nulo enquanto in situ | Existe, e cresce com a espessura |
| Aparência | Mancha plana | Mancha com área elevada, nódulo ou ponto mais escuro |
| Tratamento | Cirurgia com controle de margens; imiquimode em casos selecionados | Excisão ampla com margens padronizadas; linfonodo sentinela conforme espessura |
| Taxa de cura na literatura | Muito alta, em torno de 98% com Mohs para melanoma in situ | Depende do estágio |
A literatura estima que uma fração dos lentigos malignos não tratados evolui para a forma invasiva ao longo dos anos, e não é possível prever quais. Essa é a razão para tratar a lesão enquanto ainda é in situ.
Como o lentigo maligno é diagnosticado?
O diagnóstico começa com o exame clínico e a dermatoscopia, um exame com uma lente de aumento e luz especial que mostra estruturas invisíveis a olho nu. No lentigo maligno, o dermatologista procura sinais como pigmentação assimétrica ao redor dos folículos de pelo, estruturas em forma de losango, pontos e glóbulos cinzentos e áreas de obliteração dos folículos. A dermatoscopia aumenta a precisão, mas não substitui a biópsia; explicamos o exame em Dermatoscopia.
A confirmação vem da biópsia. Como a lesão costuma ser grande, é comum fazer uma biópsia parcial, retirando um fragmento da área mais suspeita (a mais escura ou elevada), ou várias pequenas biópsias em pontos diferentes. O patologista confirma o diagnóstico e informa se há invasão. Nessa fase, o laudo pode vir com termos como "proliferação melanocítica atípica" ou "melanoma in situ tipo lentigo maligno", e a leitura dele está em Como entender o laudo da biópsia de pele.
Um ponto essencial: a biópsia parcial pode não representar a lesão inteira. Uma área invasiva pequena pode estar fora do fragmento retirado, e por isso o exame completo da peça cirúrgica ao final do tratamento é o que define o estágio definitivo.
Por que o lentigo maligno é difícil de operar?
Por causa da extensão subclínica. As células do melanoma se espalham pela epiderme muito além da mancha visível, em uma pele que já é toda alterada pelo sol e cheia de melanócitos ativados. É comum que a lesão real seja bem maior do que a mancha que se vê, com "línguas" de células que avançam de forma irregular. Isso explica por que as cirurgias com margens estreitas têm taxas de recidiva elevadas na literatura, e por que uma cirurgia no rosto, onde cada milímetro conta, precisa equilibrar a remoção completa com a preservação de tecido.
As diretrizes recomendam para o melanoma in situ margens cirúrgicas de 5 a 10 mm ao redor da lesão visível, e reconhecem que no lentigo maligno os 5 mm são frequentemente insuficientes. Quando a mancha tem 2 cm na bochecha, uma margem de 1 cm em toda a volta resulta em uma ferida de 4 cm, com reconstrução considerável. Por isso as técnicas que examinam a margem inteira antes de reconstruir ganharam espaço.
Como a cirurgia de Mohs trata o lentigo maligno?
A cirurgia micrográfica de Mohs remove o tumor em camadas finas e examina 100% da margem ao microscópio antes de fechar a ferida, o que é exatamente o que o lentigo maligno exige. A dificuldade histórica era que, nos cortes de congelação usados na Mohs tradicional, os melanócitos atípicos são difíceis de distinguir das células normais da pele fotodanificada. Duas soluções resolveram esse problema.
Mohs com imuno-histoquímica (MART-1 / Melan-A)
Na primeira, os cortes de congelação recebem uma coloração de imuno-histoquímica com anticorpos como MART-1 (Melan-A), que marca especificamente os melanócitos. Com isso, o cirurgião enxerga com clareza onde as células do melanoma ainda estão na margem e onde a pele está livre, no mesmo dia da cirurgia. A literatura reporta taxas de cura em torno de 98% para melanoma in situ tratado com Mohs, contra 83% a 85% com a excisão convencional com margens padronizadas (Anais Brasileiros de Dermatologia, 2021).
Slow Mohs (Mohs em parafina)
Na segunda, chamada slow Mohs ou Mohs diferido, o tumor é retirado com a técnica de mapeamento de Mohs, mas o tecido é processado em parafina, o método tradicional da patologia, que oferece alta qualidade de imagem para melanócitos. O resultado leva de um a alguns dias, e o paciente fica com um curativo temporário sobre a ferida. Se a margem estiver comprometida, retira-se apenas a área marcada no mapa; se estiver livre, faz-se a reconstrução. A vantagem é a precisão da parafina; a desvantagem é o tempo e a ferida aberta por alguns dias.
Nas duas técnicas, a reconstrução do rosto é planejada apenas quando as margens estão comprovadamente livres, o que evita reoperações e permite retalhos e enxertos mais seguros. As opções estão em Reconstrução após cirurgia de Mohs, e a cirurgia é feita com anestesia local, como descrito em Como é feita a cirurgia de Mohs. Os critérios que definem a indicação estão em Quando a cirurgia de Mohs é indicada (e quando não é).
Imagem · blog-lentigo-maligno-02 · Esquema de mapa de Mohs sobre o contorno de uma bochecha, com áreas da margem marcadas em cores e um corte histológico corado com MART-1 ao lado
alt: “Cirurgia de Mohs com imuno-histoquímica MART-1 para lentigo maligno” · 1600 px de largura · blog-lentigo-maligno-02-cirurgia-de-mohs-com-imuno-histoquimica-mart-1-para-lentigo-.webp
O imiquimode pode substituir a cirurgia?
Em casos selecionados, sim, mas com ressalvas. O imiquimode é um creme que estimula a resposta imune local contra as células tumorais. Ele tem sido usado no lentigo maligno em pacientes muito idosos ou frágeis que não podem operar, em lesões extensas em que a cirurgia causaria deformidade importante, e como complemento após cirurgia com margens duvidosas. As taxas de resposta na literatura são inferiores às da cirurgia, o tratamento dura semanas, causa inflamação intensa no rosto e, sobretudo, não fornece um exame da peça inteira, o que significa que um foco invasivo pode passar despercebido.
Por essas razões, o imiquimode é considerado tratamento de segunda linha, decidido caso a caso e sempre com acompanhamento dermatoscópico rigoroso após o término. A radioterapia é outra alternativa não cirúrgica para pacientes que não podem operar.
Como é o acompanhamento depois do tratamento?
Quem teve um lentigo maligno tem risco aumentado de outro melanoma e de outros cânceres de pele, porque toda a pele do rosto recebeu o mesmo sol. O acompanhamento envolve exame dermatológico completo, com dermatoscopia, a cada 3 a 6 meses nos primeiros dois anos e depois anualmente, com atenção especial à cicatriz e à pele ao redor, onde pode ocorrer recidiva anos depois. A fotoproteção rigorosa faz parte do tratamento e está detalhada em Protetor solar.
Perguntas frequentes
Lentigo maligno é câncer?
Sim. O lentigo maligno é um melanoma in situ, um câncer de pele do tipo melanoma que ainda está restrito à camada superficial da pele. Nessa fase ele não dá metástase, mas pode evoluir para a forma invasiva se não for tratado. O tratamento é cirúrgico e tem altas taxas de cura.
Lentigo maligno mata?
Enquanto é in situ, o lentigo maligno não se espalha e não ameaça a vida. O risco surge quando ele evolui para lentigo maligno melanoma, a forma invasiva, cujo prognóstico depende da espessura no momento do diagnóstico. Tratar a lesão enquanto é in situ é a forma de evitar essa evolução.
Mancha escura no rosto de idoso é sempre lentigo maligno?
Não. A maioria das manchas escuras no rosto de idosos são lentigos solares ou ceratoses seborreicas, que são benignas. A suspeita de lentigo maligno surge quando a mancha cresce, tem vários tons, bordas irregulares ou é diferente das demais. A dermatoscopia e a biópsia diferenciam.
Qual é a margem cirúrgica para o lentigo maligno?
As diretrizes recomendam margens de 5 a 10 mm para melanoma in situ, e reconhecem que no lentigo maligno as margens de 5 mm frequentemente não bastam por causa da extensão subclínica. A cirurgia de Mohs com imuno-histoquímica ou a slow Mohs examinam a margem inteira e retiram apenas o necessário.
A cirurgia de Mohs serve para melanoma?
Para melanoma in situ, incluindo o lentigo maligno, sim, usando imuno-histoquímica (MART-1) ou processamento em parafina (slow Mohs), com taxas de cura em torno de 98% na literatura. Para melanoma invasivo, o tratamento padrão é a excisão ampla com margens definidas pela espessura, e a Mohs tem papel restrito.
Onde fazer a cirurgia de Mohs
A cirurgia de Mohs exige um cirurgião com formação específica na técnica e laboratório de congelação ao lado da sala cirúrgica. Por isso a oferta no Nordeste se concentra em poucas capitais. Fortaleza reúne parte dessa estrutura, com cirurgiões formados em centros de referência, e recebe pacientes do interior do Ceará e dos estados vizinhos. Se você mora no Piauí, Maranhão, Rio Grande do Norte, Paraíba ou Pernambuco, veja a situação da oferta no seu estado em Cirurgia de Mohs no Nordeste. Ao escolher, pergunte se o cirurgião tem formação formal em Mohs e se ele mesmo interpreta as lâminas durante a cirurgia.
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