Biópsia de carcinoma basocelular e espinocelular: técnica que preserva a cirurgia de Mohs

A cirurgia micrográfica de Mohs depende de duas informações que a biópsia fornece ou compromete: o diagnóstico histológico com subtipo, que define a indicação e o planejamento, e a localização precisa do tumor residual, que define onde a primeira camada será retirada. Uma biópsia bem feita entrega as duas. Uma biópsia inadequada pode subestimar o subtipo (o shave superficial que mostra CBC nodular em uma lesão com componente infiltrativo profundo), apagar o sítio (a excisão completa seguida de sutura em uma área com múltiplas cicatrizes e ceratoses) ou impedir a avaliação de profundidade (o fragmento que não inclui derme reticular em um CEC).

Este artigo complementa o fluxo descrito em Como encaminhar um paciente para cirurgia de Mohs e os critérios de indicação em Quando encaminhar para cirurgia de Mohs, e trata especificamente da etapa diagnóstica.

Cada técnica tem indicações e limitações que se tornam mais relevantes quando a lesão está em área H ou M dos critérios de uso apropriado.

Para lesões melanocíticas com suspeita de melanoma, as diretrizes recomendam biópsia excisional com margem estreita (1 a 3 mm) para estadiamento pelo Breslow. A exceção é o lentigo maligno extenso na face, em que biópsias parciais múltiplas (punch ou shave amplo) são aceitas para confirmação antes do planejamento da Mohs com imuno-histoquímica ou da slow Mohs. Esse tema está desenvolvido em Margens cirúrgicas e controle histológico.

A excisão completa com intenção diagnóstica, seguida de fechamento, cria três problemas concretos para uma eventual cirurgia micrográfica.

Perda do sítio. Após semanas, a cicatriz de uma excisão na face pode ser indistinguível de outras cicatrizes, de ceratoses actínicas e de áreas de dano actínico. Se as margens vierem comprometidas, o cirurgião de Mohs precisa localizar o tumor residual em um campo alterado, sem lesão visível. A fotografia com régua e a descrição anatômica precisa reduzem o problema, mas não o eliminam. Estudos com re-excisão de cicatrizes de CBC com margem comprometida mostram tumor residual em cerca de um terço a metade dos casos, o que significa que a metade restante é reoperada sem necessidade, ou que o cirurgião reopera uma área que não contém o tumor.

Distorção do mapeamento. Se a excisão foi fechada com retalho, o tecido que estava adjacente ao tumor foi movido. O tumor residual pode estar sob a base do retalho, ao longo do plano de descolamento ou na área doadora, em vez de na cicatriz. A Mohs de um campo com retalho exige remover a cicatriz inteira e frequentemente parte do retalho, com defeito maior do que o tumor original justificaria.

Perda de tecido em área crítica. A excisão diagnóstica leva margem de pele saudável que, na Mohs, seria preservada. Em nariz, pálpebra, lábio e orelha, essa diferença determina o tipo de reconstrução.

O cenário oposto, uma excisão completa com margens livres em cortes seriados, também tem limitação: as margens negativas em amostragem de 0,1% a 1% da superfície não excluem extensão subclínica em subtipos infiltrativos, e o seguimento deve ser mantido. As evidências comparativas estão em Mohs versus excisão convencional.

Quando a excisão é razoável: CBC nodular ou superficial primário, menor que 1 cm, em tronco ou extremidades (área L), em paciente imunocompetente. Nesse cenário a excisão com margem de 4 mm é tratamento adequado e a Mohs não é apropriada pelos AUC.

O ponto da biópsia determina o que o patologista verá. Em lesões heterogêneas, o objetivo é amostrar a área mais provável de conter o subtipo mais agressivo ou a maior profundidade.

• CBC: biopsiar a área mais indurada, a borda infiltrada ou a área esclerótica esbranquiçada, não o centro ulcerado ou a porção nodular exofítica. O componente infiltrativo ou morfeiforme costuma estar na periferia palpável, não no nódulo evidente.
• CEC: biopsiar a área mais espessa e infiltrada, incluindo a base, para permitir medida de profundidade e avaliação de invasão perineural. Evitar a crosta ou o material queratótico superficial.
• Lesão recidivada em cicatriz: biopsiar a área de espessamento, nódulo ou alteração de cor, com punch profundo, porque o tumor recidivado é frequentemente subcicatricial.
• Lesão ulcerada extensa: uma ou duas amostras da borda em atividade, não do leito da úlcera.

A dermatoscopia antes da biópsia orienta o ponto: áreas com vasos arboriformes grossos e ninhos ovoides no CBC, e áreas com vasos em grampo e áreas brancas no CEC, indicam maior densidade tumoral.

A documentação do sítio no momento da biópsia é a medida de maior impacto e menor custo para viabilizar a Mohs. O padrão mínimo inclui:

1. Fotografia clínica antes da biópsia, com a lesão em foco e uma régua ou fita métrica descartável ao lado, mostrando o diâmetro em milímetros. Uma foto aproximada e uma foto de enquadramento mais amplo que inclua um marco anatômico (canto do olho, asa nasal, hélice, comissura).
2. Fotografia após a biópsia, mostrando o defeito, quando a lesão for pequena e a biópsia puder removê-la quase totalmente.
3. Descrição anatômica precisa no pedido e no prontuário: "asa nasal esquerda, 4 mm acima do sulco alar, 6 mm lateral à columela", em vez de "nariz".
4. Diagrama simples, quando a foto não for possível.
5. Distância de marcos fixos, medida com régua, para lesões em regiões sem referências (couro cabeludo, dorso, membro).

A foto pré-biópsia com régua deve acompanhar o paciente no encaminhamento. Ela resolve a dúvida de localização em pacientes com múltiplas cicatrizes e é particularmente valiosa em pacientes que viajam de outro estado, cujo tumor pode ter sido biopsiado semanas antes da consulta em Fortaleza.

Para biópsias incisionais e excisionais, a orientação da peça permite ao patologista informar em qual margem há tumor. Marca-se um ponto de referência com fio de sutura (por exemplo, fio longo às 12 horas, fio curto às 3 horas) e descreve-se a convenção no pedido. Para punch e shave, a orientação raramente é necessária, mas o fragmento deve ser colocado imediatamente em formol tamponado a 10%, em volume de pelo menos dez vezes o da amostra, com identificação do paciente e do sítio no frasco. Fragmentos de shave muito finos devem ser colocados sobre papel-filtro antes da fixação para evitar enrolamento, que prejudica a orientação dos cortes.

Quando há mais de uma lesão biopsiada, cada fragmento vai em frasco separado, identificado por sítio. Amostras de lesões diferentes no mesmo frasco inviabilizam a correlação e são causa frequente de necessidade de nova biópsia.

O laudo que chega ao cirurgião de Mohs deve conter informações que o patologista só descreve com consistência quando são solicitadas. O pedido deve trazer os dados clínicos e a solicitação expressa dos seguintes itens.

Dados clínicos que devem constar no pedido: idade, sítio anatômico preciso, tamanho da lesão, tempo de evolução, tratamento prévio no local (cirurgia, radioterapia, crioterapia, tópicos), imunossupressão, hipótese diagnóstica e a informação de que o paciente poderá ser encaminhado para cirurgia de Mohs. Essa última frase costuma mudar a extensão da descrição.

O patologista que recebe um fragmento de 3 mm com pedido de "lesão de pele, exame anatomopatológico" descreve o que vê; o que recebe um pedido com hipótese, sítio e a informação de que o subtipo definirá a conduta cirúrgica tende a examinar níveis adicionais e detalhar o padrão de crescimento. Quando o laudo chega sem subtipo, sem profundidade ou com expressão genérica ("carcinoma basocelular"), é legítimo e produtivo ligar para o laboratório e solicitar complementação: o bloco de parafina permanece disponível e novos cortes ou colorações podem ser feitos sem nova biópsia.

O mesmo vale para discordância entre clínica e histologia, por exemplo, uma lesão indurada e mal delimitada cujo laudo descreve CBC nodular puro. Nesse caso, a solicitação de níveis adicionais ou a revisão por um segundo patologista com experiência em dermatopatologia é preferível a uma nova biópsia e frequentemente revela componente infiltrativo.

Para pacientes encaminhados, o cirurgião de Mohs pode solicitar o empréstimo das lâminas e do bloco para revisão. As lâminas pertencem ao paciente e são liberadas pelo laboratório mediante termo.

A imuno-histoquímica raramente é necessária para CBC e CEC convencionais, mas tem papel definido em situações específicas.

• Diferenciação entre CBC e CEC basaloide ou carcinoma basoescamoso: Ber-EP4 (positivo no CBC), EMA e CK5/6 auxiliam.
• Suspeita de tumor anexial: carcinoma anexial microcístico, carcinoma sebáceo (adipofilina, EMA, andrógeno) e outros tumores que mimetizam CBC infiltrativo e exigem Mohs com planejamento diferente. Detalhes em Dermatofibrossarcoma protuberans e outros tumores raros com indicação de cirurgia de Mohs.
• DFSP versus dermatofibroma: CD34 positivo e fator XIIIa negativo favorecem DFSP.
• Lesões melanocíticas: MART-1/Melan-A, SOX10, HMB-45 e PRAME auxiliam na distinção entre lentigo maligno e hiperplasia melanocítica actínica, e são a base da Mohs para melanoma in situ.
• CEC desmoplásico ou fusocelular versus outros tumores fusocelulares (fibroxantoma atípico, melanoma desmoplásico, leiomiossarcoma): painel com citoqueratinas, p63, S100, SOX10, desmina.
• Invasão perineural duvidosa: S100 ou PGP 9.5 destacam o nervo.

A solicitação pode ser feita a partir do bloco original, sem nova biópsia. Quando o cirurgião de Mohs identifica a necessidade, ele mesmo solicita ao laboratório de origem ou ao patologista de referência.

A tabela reúne os problemas mais comuns encontrados em laudos e biópsias de pacientes encaminhados e a medida preventiva correspondente.

Para o médico que suspeita de CBC ou CEC em área H ou M, ou de lesão com qualquer fator de risco, o fluxo é: dermatoscopia e fotografia com régua; punch de 3 a 4 mm na área mais suspeita (ou saucerização em lesão nodular evidente); frasco identificado por sítio; pedido de histopatológico com dados clínicos e itens solicitados; encaminhamento com laudo, foto e lista de medicamentos assim que o resultado confirmar o diagnóstico, sem tratamento intermediário. O cirurgião de Mohs retorna com relatório cirúrgico e laudo da peça. Os critérios de alto risco estão em Carcinoma basocelular de alto risco e Carcinoma espinocelular de alto risco.

Ao encaminhar um paciente para cirurgia de Mohs, verifique se o serviço reúne três condições: cirurgião com formação formal na técnica, laboratório de congelação anexo à sala cirúrgica e leitura das lâminas pelo próprio cirurgião. No Nordeste, essa estrutura se concentra em poucas capitais. Fortaleza conta com cirurgiões formados em centros de referência e recebe encaminhamentos de todo o Ceará e dos estados vizinhos. O conjunto de informações que agiliza a avaliação (laudo, foto, comorbidades e medicações) está descrito em Como encaminhar um paciente para cirurgia de Mohs.

Este portal é independente e não intermedeia encaminhamentos. As indicações seguem os critérios descritos em Sobre o portal Cirurgia de Mohs.