Melanoma in situ e Mohs: lentigo maligno, slow Mohs, imuno-histoquímica e margens

O lentigo maligno é o subtipo de melanoma in situ que surge sobre pele com dano actínico crônico, tipicamente na face, no couro cabeludo e no pescoço de pacientes acima dos 60 anos. No Nordeste, com exposição solar cumulativa intensa, é diagnóstico frequente em trabalhadores rurais, pescadores e em qualquer paciente de fototipo baixo com décadas de sol. Sua história natural inclui progressão para lentigo maligno melanoma (invasivo) em uma fração dos casos ao longo de anos, o que justifica o tratamento, e sua biologia explica a dificuldade cirúrgica: crescimento radial lentiginoso, extensão subclínica frequentemente centimétrica, bordas clinicamente indefinidas e coexistência com hiperplasia melanocítica actínica da pele vizinha, que torna a distinção entre margem tumoral e pele solar-danificada um exercício de julgamento histológico.

As duas consequências práticas são que a margem clínica de 5 mm é insuficiente em proporção substancial dos casos e que a excisão em áreas de tecido escasso, como nariz, pálpebra e orelha, custa função quando a margem é ampliada às cegas. O artigo para pacientes sobre o tema está em Lentigo maligno; aqui a abordagem é técnica.

A margem de 5 mm, historicamente derivada de consenso de 1992, foi questionada por séries que mediram a margem necessária para clareamento histológico: em estudos de excisão em estágios, cerca de 20% a 30% dos melanomas in situ da cabeça e pescoço exigiram mais de 6 mm e uma parcela exigiu mais de 9 mm, o que motivou a ampliação para 5 a 10 mm nas diretrizes atuais e a recomendação explícita de técnicas com avaliação completa das margens.

A hematoxilina-eosina em congelação, padrão da Mohs para CBC e CEC, tem desempenho inferior para melanócitos por razões técnicas e biológicas. O congelamento causa artefatos de retração citoplasmática que fazem ceratinócitos basais mimetizarem melanócitos atípicos ("halo cells") e que ocultam a atipia nuclear real. Melanócitos isolados, dispersos ao longo da junção, são difíceis de contar e de distinguir da hiperplasia melanocítica actínica de fundo, que na pele fotodanificada da face pode chegar a densidades elevadas. Além disso, a extensão pagetoide e o acometimento anexial, marcadores de lentigo maligno, são de identificação inconsistente em H-E congelada.

Séries históricas de Mohs para melanoma exclusivamente com H-E em congelação relataram concordância variável com a parafina e taxas de recidiva maiores que as obtidas posteriormente com imuno-histoquímica. Essa limitação motivou dois caminhos que hoje coexistem: a imuno-histoquímica rápida em congelação e o slow Mohs em parafina.

Protocolos de imuno-histoquímica rápida, com tempo total de 20 a 60 minutos por bateria de lâminas, permitem marcar melanócitos nos cortes de congelação durante a cirurgia e são hoje o padrão nos centros que realizam Mohs para melanoma in situ.

MART-1/Melan-A é o anticorpo mais utilizado. Marcador citoplasmático, produz sinal intenso e de leitura fácil, evidenciando melanócitos isolados e em ninhos ao longo da junção e nos anexos. A limitação é a marcação de ceratinócitos que fagocitaram pigmento e de pseudoninhos na pele actínica, o que pode superestimar a densidade melanocítica; a interpretação exige comparação com a densidade de fundo do paciente, obtida em corte de pele distante da lesão, e critérios morfológicos (confluência, ninhos, extensão anexial, atipia).

SOX10 é marcador nuclear, com especificidade superior para linhagem melanocítica, sem marcação de ceratinócitos pigmentados. A leitura nuclear facilita a contagem e a avaliação de confluência; tem sido adotado isoladamente ou em conjunto com MART-1. MITF é alternativa nuclear menos difundida. HMB-45 tem sensibilidade menor no lentigo maligno e uso restrito.

Os critérios histológicos de margem comprometida mais utilizados em congelação com IHQ incluem: confluência de melanócitos ao longo da junção (mais de nove melanócitos adjacentes ou densidade superior a cerca de um melanócito por ceratinócito basal), formação de ninhos, extensão pagetoide, descida anexial e atipia nuclear evidente. A densidade de fundo é o parâmetro de comparação, e a variabilidade interobservador existe; a experiência do cirurgião-patologista de Mohs com melanócitos é um pré-requisito. A infraestrutura de laboratório está descrita em Margens cirúrgicas e controle histológico.

Quando a imuno-histoquímica rápida não está disponível, ou por preferência do serviço, a alternativa é o controle histológico completo em parafina, com o paciente aguardando o resultado entre os estágios.

No slow Mohs (Mohs em parafina), a peça é orientada, mapeada e processada como na Mohs convencional, com a margem periférica e profunda em plano único, mas os cortes são fixados e incluídos em parafina, corados com H-E e IHQ, e lidos em 24 a 48 horas. O defeito recebe curativo e o paciente retorna para nova camada nas áreas positivas ou para reconstrução quando as margens estão livres.

Nas excisões em estágios (técnicas "square", "spaghetti", "perimeter"), a lesão é contornada com uma tira estreita de pele em toda a periferia, que é processada em parafina com orientação; a lesão central permanece no lugar até que a periferia esteja livre, quando se realiza a excisão central com margem profunda e a reconstrução. As variantes diferem na forma da tira e na avaliação da margem profunda.

As duas estratégias oferecem a qualidade histológica da parafina, com IHQ padrão, ao custo de mais tempo, defeito aberto por dias e mais de uma sessão, o que pesa para pacientes que viajam de outros estados para Fortaleza. Na prática, o serviço define a técnica conforme a disponibilidade de IHQ rápida, a complexidade da lesão e a logística do paciente, e a taxa de controle local nas séries publicadas é comparável entre Mohs com IHQ e excisão em estágios.

Estudos de bases populacionais e coortes institucionais compararam Mohs e excisão ampla para melanoma in situ e para melanoma invasivo fino e não encontraram diferença de sobrevida específica, o que é esperado dada a baixa letalidade do melanoma in situ; a vantagem da Mohs está no controle local, na preservação de tecido e na redução de reoperações. A literatura é predominantemente retrospectiva; não há ensaio randomizado que compare as técnicas para lentigo maligno, e as diretrizes reconhecem essa limitação ao recomendar as técnicas com avaliação completa das margens como alternativa, não como padrão obrigatório. A síntese das evidências para outros tumores está em Mohs versus excisão convencional.

O uso de Mohs para melanoma invasivo, mesmo fino (Breslow até 1 mm), permanece controverso e não é recomendado como padrão pelas diretrizes AAD e NCCN, que mantêm a excisão ampla com margens de 1 cm para Breslow até 1 mm e de 1 a 2 cm para 1,01 a 2 mm, e a avaliação de biópsia de linfonodo sentinela conforme o estadiamento (discutir a partir de T1b, e em T1a com fatores adversos).

Os argumentos favoráveis à Mohs com IHQ em melanoma invasivo fino de face incluem a extensão subclínica in situ periférica, que é o componente que costuma comprometer margens convencionais, a preservação de tecido em áreas críticas e séries institucionais com recidiva local baixa e sobrevida equivalente. Os argumentos contrários incluem a dificuldade de avaliar profundidade e regressão em congelação, a ausência de estudos prospectivos, a incerteza sobre a avaliação da margem profunda no componente invasivo e a necessidade de integrar o linfonodo sentinela ao planejamento, que deve preceder ou coincidir com a excisão ampla para não alterar a drenagem linfática.

A posição adotada neste serviço é a de seguir as diretrizes: melanoma invasivo é tratado com excisão ampla com margens padronizadas e avaliação de linfonodo sentinela quando indicada, em conjunto com a oncologia cirúrgica. Em cenários selecionados de melanoma invasivo fino de face, em que a margem padronizada implicaria sacrifício funcional relevante, a Mohs com IHQ ou o slow Mohs para o componente periférico, associados à excisão do componente central com margem profunda em parafina e ao linfonodo sentinela quando aplicável, podem ser discutidos em reunião multidisciplinar, com registro da decisão compartilhada.

O encaminhamento de melanoma in situ e lentigo maligno para avaliação de Mohs deve incluir o laudo completo da biópsia (idealmente incisional ou excisional parcial ampla, evitando shave superficial, que subestima invasão), com Breslow quando houver componente invasivo, fotografia clínica e dermatoscópica, e a localização precisa. A lesão deve permanecer identificável; a biópsia excisional com margens estreitas em face dificulta a delimitação do campo. A microscopia confocal de reflectância, quando disponível, e a dermatoscopia com luz de Wood ajudam a estimar a extensão subclínica no pré-operatório. A avaliação de risco de invasão oculta (lesões maiores que 2 cm, espessadas, nodulares, com história longa) orienta a decisão sobre biópsias adicionais ou excisão com margem profunda antes do planejamento.

Após margens livres, a reconstrução segue os mesmos princípios da Mohs para carcinomas, com preferência por fechamentos que não distorçam o campo para vigilância, como descrito em Reconstrução após Mohs. O seguimento inclui exame de pele total, avaliação da cicatriz com dermatoscopia e palpação linfonodal a cada 6 a 12 meses por pelo menos cinco anos, e o paciente é orientado sobre o risco de segundo melanoma e de carcinomas em campo actínico. Os critérios gerais de encaminhamento estão em Quando encaminhar para cirurgia de Mohs.

Ao encaminhar um paciente para cirurgia de Mohs, verifique se o serviço reúne três condições: cirurgião com formação formal na técnica, laboratório de congelação anexo à sala cirúrgica e leitura das lâminas pelo próprio cirurgião. No Nordeste, essa estrutura se concentra em poucas capitais. Fortaleza conta com cirurgiões formados em centros de referência e recebe encaminhamentos de todo o Ceará e dos estados vizinhos. O conjunto de informações que agiliza a avaliação (laudo, foto, comorbidades e medicações) está descrito em Como encaminhar um paciente para cirurgia de Mohs.

Este portal é independente e não intermedeia encaminhamentos. As indicações seguem os critérios descritos em Sobre o portal Cirurgia de Mohs.