Seguimento de carcinoma basocelular e espinocelular após Mohs: protocolo e quando reencaminhar

A cirurgia micrográfica de Mohs oferece, na literatura, controle local de até 99% para CBC primário, 90% a 93% para CBC recidivado, 92% a 99% para CEC primário e em torno de 90% para CEC recidivado (Anais Brasileiros de Dermatologia, 2021). A recidiva local, portanto, é um evento infrequente. O seguimento se justifica por três razões que não dependem do sucesso da cirurgia índice.

A primeira é o segundo tumor primário. Séries de coorte mostram que cerca de metade dos pacientes com um CBC desenvolve outro em cinco anos, e a proporção é semelhante ou maior para o CEC, sobretudo em imunossuprimidos e em pacientes com campo de cancerização extenso. O paciente que operou um CBC no nariz tem mais chance de ter um novo tumor em outro sítio do que de ter recidiva no sítio operado.

A segunda é a recidiva tardia. Embora a maioria das recidivas de CBC ocorra nos primeiros três anos, cerca de 20% surgem após o quinto ano, e a recidiva sob retalho ou enxerto é diagnosticada tarde quando o paciente não é examinado de forma dirigida.

A terceira é o risco de metástase no CEC de alto risco, concentrado nos primeiros dois anos, que demanda palpação linfonodal sistemática e, em subgrupos, imagem.

Este artigo propõe um protocolo aplicável ao médico assistente da cidade de origem, uma vez que a maior parte dos pacientes operados em Fortaleza retorna ao Piauí, ao Maranhão, ao Rio Grande do Norte ou ao interior do Ceará e é seguida localmente. A definição dos grupos de risco está em Carcinoma basocelular de alto risco e Carcinoma espinocelular de alto risco.

A tabela sintetiza as recomendações das diretrizes NCCN vigentes para CBC e CEC cutâneo, ajustadas à prática.

Os intervalos são o limite inferior recomendado; o número de tumores prévios, a velocidade de surgimento de novas lesões e a capacidade do paciente de fazer autoexame justificam encurtá-los.

Pele total. O exame deve incluir couro cabeludo, orelhas, retroauricular, pálpebras, mucosa labial, pescoço, tronco, membros, mãos, pés e genitais quando pertinente, com dermatoscopia das lesões suspeitas. O exame restrito à cicatriz perde o evento mais frequente do seguimento, que é o novo tumor primário. Em campo de cancerização extenso, registrar o número aproximado de ceratoses actínicas e as áreas de maior densidade.

Cicatriz e leito cirúrgico. Inspecionar e palpar. Os sinais de recidiva são pápula ou nódulo perolado ou translúcido na cicatriz ou em sua borda, área de endurecimento ou espessamento progressivo sob retalho ou enxerto, ulceração ou crosta recorrente que não cicatriza em quatro semanas, sangramento ao toque, telangiectasias novas e assimétricas, alteração de cor circunscrita e, em CEC, dor, parestesia, hipoestesia ou paralisia em território nervoso correspondente, que sugerem invasão perineural. Nódulo subcutâneo firme e crescente sob retalho, sem alteração da epiderme, é a apresentação mais traiçoeira e deve ser biopsiado por punch profundo, não por shave.

Cadeias linfonodais. Obrigatória em todo CEC e recomendada em CBC basoescamoso ou de grande dimensão. Palpar as cadeias de drenagem do sítio primário: parotídea, pré-auricular, retroauricular, occipital, submandibular, submentoniana e cervical para tumores de cabeça e pescoço; axilar e epitroclear para membros superiores; inguinal e poplítea para membros inferiores. Registrar tamanho, consistência e mobilidade.

Sintomas. Perguntar ativamente sobre dor, formigamento ou dormência na área operada e no trajeto de nervos (infraorbitário, supraorbitário, mentoniano, auriculotemporal), fraqueza facial, diplopia, obstrução nasal unilateral e nódulos cervicais percebidos pelo paciente.

Nos primeiros 6 a 12 meses, a cicatriz e os retalhos passam por fases que confundem: eritema, edema, endurecimento por fibrose, cistos de milium e de inclusão epidérmica na linha de sutura, granulomas de fio, hipertrofia do pedículo em retalhos de transposição, "trapdoor" (abaulamento do retalho por contração cicatricial) e telangiectasias de maturação. O que distingue a alteração benigna é a estabilização ou melhora entre visitas; o que caracteriza suspeita é a progressão.

A dermatoscopia ajuda: vasos arboriformes, ninhos ovoides azul-acinzentados, áreas em folha e ulceração sugerem CBC; vasos em grampo ou glomerulares com halo esbranquiçado e escamas sugerem CEC. Diante de dúvida persistente por mais de 4 a 6 semanas, biópsia. Diante de lesão em área H em paciente já operado, o limiar para biopsiar deve ser baixo, e o punch deve atingir a derme profunda ou a hipoderme para alcançar tumor sob retalho.

O paciente deve ser reencaminhado ao cirurgião de Mohs nas seguintes situações.

1. Recidiva confirmada ou fortemente suspeita no sítio operado, em qualquer localização. Tumores recidivados em cicatriz de Mohs prévia têm crescimento irregular e são apropriados para nova Mohs pelos critérios de uso apropriado; a excisão convencional com margem estimada tem desempenho pior nesse cenário.
2. Novo tumor primário em área H ou M, tumor recidivado em qualquer área, subtipo agressivo, tamanho acima dos pontos de corte dos AUC ou paciente imunossuprimido, conforme Quando encaminhar para cirurgia de Mohs.
3. Sinais de invasão perineural clínica (dor, parestesia, paralisia) em paciente com CEC ou CBC prévio, com ou sem lesão visível, para avaliação com ressonância magnética e planejamento de ressecção e radioterapia adjuvante.
4. Linfonodo palpável ou achado de imagem em CEC, para estadiamento, punção aspirativa ou biópsia e discussão multidisciplinar.
5. Paciente com múltiplos tumores em que a estratégia de tratamento precisa ser revista (Gorlin, transplantado, campo de cancerização com tumores invasivos sucessivos).

Nos demais casos (ceratoses actínicas, CBC superficial ou nodular pequeno em área L, tumores benignos), o tratamento pode ser realizado localmente, e o relatório da cirurgia de Mohs, entregue ao paciente na alta, descreve o sítio, o número de camadas, o tipo de reconstrução e os fatores de risco que justificam o intervalo de seguimento sugerido. O fluxo de reencaminhamento é o mesmo do encaminhamento inicial, descrito em Como encaminhar um paciente para cirurgia de Mohs.

Fotoproteção. É a intervenção com melhor relação custo-benefício. O ensaio de Nambour demonstrou redução de novos CEC com uso diário de protetor solar, e estudos observacionais associam a fotoproteção à redução de ceratoses actínicas. No Nordeste, com índice ultravioleta alto o ano todo, a orientação deve ser concreta: FPS 30 ou mais nas áreas expostas, reaplicação, chapéu de abas largas, roupas com trama fechada e restrição da exposição entre 9 e 15 horas.

Nicotinamida. O ensaio ONTRAC (Chen et al., NEJM 2015) mostrou que nicotinamida 500 mg duas vezes ao dia reduziu em cerca de 23% a incidência de novos cânceres de pele não melanoma em 12 meses, em pacientes imunocompetentes com pelo menos dois tumores prévios nos cinco anos anteriores. O efeito cessa com a suspensão e não foi confirmado em transplantados em ensaio posterior. Perfil de segurança favorável; é opção razoável para pacientes com múltiplos tumores, com a ressalva de que não substitui o exame periódico.

Retinoides sistêmicos. Acitretina em dose baixa reduz o surgimento de CEC em transplantados de órgão sólido e em pacientes com CEC múltiplos, mas o benefício desaparece com a suspensão e os efeitos adversos (queilite, hiperlipidemia, teratogenicidade, alterações ósseas) limitam o uso a pacientes selecionados, em co-manejo com a equipe de transplante. Não há evidência de benefício para CBC.

Tratamento de campo. Em campo de cancerização, o tratamento das ceratoses actínicas com 5-fluorouracil, imiquimode, terapia fotodinâmica ou combinações reduz a carga de lesões e, em ensaio com veteranos, o 5-fluorouracil reduziu a necessidade de tratamento de CEC no ano seguinte.

Revisão da imunossupressão. Em transplantados com CEC múltiplos ou de alto risco, a discussão com a equipe de transplante sobre redução de dose ou troca de inibidor de calcineurina por inibidor de mTOR (sirolimo) tem suporte em ensaios clínicos, com redução de novos CEC.

Vismodegibe e sonidegibe. Não têm papel na quimioprevenção de rotina. Na síndrome de Gorlin com tumores muito numerosos, o uso intermitente reduz a carga tumoral, com discussão em Carcinoma basocelular localmente avançado.

A maioria dos pacientes operados em Fortaleza mora a centenas de quilômetros e não retorna presencialmente além da revisão precoce. O modelo que adotamos é o seguimento compartilhado, e ele depende de três elementos.

O primeiro é o relatório cirúrgico entregue ao paciente e enviado ao médico assistente, com diagnóstico, subtipo, sítio, tamanho pré-operatório, número de camadas, dimensão do defeito, tipo de reconstrução, presença de invasão perineural ou outros fatores de risco, e o intervalo de seguimento sugerido.

O segundo é a definição de responsabilidades: o médico assistente realiza o exame de pele total e a palpação linfonodal nos intervalos propostos, trata lesões de baixo risco e ceratoses, e mantém a fotoproteção e a eventual quimioprevenção; o cirurgião de Mohs reavalia recidivas suspeitas, novos tumores com indicação de Mohs e casos de invasão perineural ou linfonodal.

O terceiro é o canal de comunicação: fotos clínicas e dermatoscópicas da cicatriz ou de lesões novas podem ser enviadas ao cirurgião que operou, pelo canal profissional do serviço, para orientação sobre a necessidade de biópsia ou de reencaminhamento, o que evita viagens desnecessárias e acelera as necessárias. Em pacientes sem dermatologista na cidade, o médico de família ou o clínico pode assumir o seguimento com esse suporte, e o paciente recebe orientação de autoexame mensal e dos sinais que motivam contato.

Não há indicação de imagem de rotina no seguimento de CBC nem de CEC de baixo risco. Em CEC de alto risco (T2b ou T3 pela classificação de Brigham and Women's Hospital, ou com invasão perineural de nervo calibroso, pouco diferenciado, maior que 2 cm, com invasão além da gordura subcutânea, em imunossuprimido ou recidivado), a NCCN considera imagem de base e periódica das cadeias de drenagem, com ultrassonografia cervical como método acessível e de baixo custo, e tomografia ou ressonância conforme a suspeita. Ressonância magnética com contraste é o exame de escolha na suspeita de invasão perineural. A biópsia de linfonodo sentinela no CEC cutâneo permanece sem consenso e é reservada a protocolos ou casos selecionados em discussão multidisciplinar.

Ao encaminhar um paciente para cirurgia de Mohs, verifique se o serviço reúne três condições: cirurgião com formação formal na técnica, laboratório de congelação anexo à sala cirúrgica e leitura das lâminas pelo próprio cirurgião. No Nordeste, essa estrutura se concentra em poucas capitais. Fortaleza conta com cirurgiões formados em centros de referência e recebe encaminhamentos de todo o Ceará e dos estados vizinhos. O conjunto de informações que agiliza a avaliação (laudo, foto, comorbidades e medicações) está descrito em Como encaminhar um paciente para cirurgia de Mohs.

Este portal é independente e não intermedeia encaminhamentos. As indicações seguem os critérios descritos em Sobre o portal Cirurgia de Mohs.