Reconstrução após Mohs: princípios, subunidades estéticas e escolha do retalho

O primeiro princípio é temporal: o defeito só é reconstruído após a leitura da última camada com margens livres. Reconstruir sobre margem duvidosa compromete a localização de uma eventual recidiva e inutiliza a principal vantagem da técnica. Esse princípio tem uma consequência prática para o médico encaminhador: o tamanho do defeito não é previsível na consulta, e o paciente deve ser orientado sobre a possibilidade de reconstrução mais ampla do que a lesão clínica sugere, sobretudo em subtipos infiltrativos e tumores recidivados, conforme discutido em Carcinoma basocelular de alto risco.

O segundo é funcional: a prioridade é a preservação ou restauração da função (oclusão palpebral, permeabilidade da via aérea nasal, competência oral, drenagem lacrimal), seguida do contorno e, por fim, da cor e textura. Uma cicatriz visível com pálpebra competente é preferível a uma cicatriz discreta com ectrópio.

O terceiro é o respeito às subunidades estéticas e às linhas de tensão da pele relaxada. Incisões colocadas nas junções entre subunidades e paralelas às linhas de tensão produzem cicatrizes menos perceptíveis e menos sujeitas a alargamento.

O quarto é a substituição por tecido semelhante: pele de espessura, cor, textura e densidade de anexos comparáveis, o que favorece retalhos locais sobre enxertos distantes na face.

Burget e Menick sistematizaram o conceito de subunidades para a reconstrução nasal, e o princípio foi estendido ao restante da face. O nariz é dividido em dorso, laterais, ponta, asas, columela e triângulos moles; a face, em fronte, têmporas, regiões periorbitárias, bochechas (com subunidades medial, zigomática, bucal e lateral), lábio superior (filtro e unidades laterais), lábio inferior, mento, nariz e orelhas.

A regra clássica propõe que, quando o defeito ocupa mais de 50% de uma subunidade convexa (ponta, asa, dorso), a excisão da pele remanescente da subunidade e a reconstrução completa dela produzem resultado superior ao remendo parcial, porque as cicatrizes ficam nas junções, onde a mudança de plano e a sombra as disfarçam, e a contração do retalho se distribui uniformemente. A regra é uma orientação, não um dogma: em pacientes idosos com pele redundante e com fotodano, o remendo cuidadoso pode ser aceitável, e a decisão pondera morbidade, número de tempos cirúrgicos e expectativa do paciente.

Na prática do cirurgião de Mohs, o conceito orienta três decisões: a direção das incisões, a conversão de um defeito irregular em um defeito que respeite a subunidade, e a escolha entre técnicas que substituem parte da subunidade (retalho bilobado, enxerto) e técnicas que a substituem inteira (paramediano frontal).

A escada reconstrutiva ordena as opções por complexidade crescente. Na reconstrução facial pós-Mohs, a lógica não é subir degrau a degrau, mas escolher o degrau mais baixo que atenda aos requisitos funcionais e estéticos do defeito específico, o que às vezes significa optar por um retalho quando o fechamento primário seria possível, mas distorceria uma margem livre.

Zitelli descreveu a previsibilidade do resultado da segunda intenção conforme a topografia: superfícies côncavas (canto medial, sulco alar-facial, concha, fossa temporal) cicatrizam com resultado excelente; superfícies planas (fronte, bochecha) com resultado satisfatório; superfícies convexas (ponta nasal, malar, mento, hélice) com resultado inferior, frequentemente deprimido e hipopigmentado. A contração centrípeta é a força que define o desfecho, e por isso a técnica deve ser evitada perto de margens livres suscetíveis a distorção.

Indicações adicionais são o leito com suspeita de margem inadequada em que se opta por vigilância antes de reconstrução definitiva, o paciente anticoagulado com alto risco de hematoma sob retalho, e o paciente que não tolera ou não deseja procedimento adicional. Um curativo oclusivo úmido com vaselina e troca diária é suficiente na maioria dos casos. Uma variante útil é a combinação: fechamento primário parcial (púrsico) para reduzir a área e segunda intenção para o remanescente.

É o método de escolha sempre que a elasticidade do tecido adjacente permite aproximação sem tensão e sem distorção. O desenho elíptico com relação comprimento-largura de aproximadamente 3:1 evita cones de pele nas extremidades; alternativas incluem o fechamento em M-plastia para encurtar a cicatriz e o fechamento em S para acompanhar superfícies convexas. O descolamento no plano subcutâneo redistribui a tensão, e a sutura em duas camadas com pontos dérmicos absorvíveis e pontos cutâneos finos reduz o alargamento. Na face, a orientação da elipse deve seguir as linhas de tensão e as junções de subunidade, mesmo que isso exija uma cicatriz mais longa.

Os retalhos locais são classificados pelo movimento predominante do tecido: avanço, rotação e transposição. Todos são retalhos randômicos, cuja perfusão depende do plexo subdérmico, com relação comprimento-base geralmente até 3:1 na face pela vascularização favorável.

A escolha depende do tamanho e da localização do defeito, da mobilidade e da redundância do tecido vizinho, da proximidade de margens livres, da espessura e da densidade sebácea da pele, da presença de cartilagem ou osso expostos e das condições do paciente (tabagismo, anticoagulação, radioterapia prévia, diabetes). Na ponta nasal, por exemplo, um defeito de 8 mm em pele sebácea espessa tende a ser mais bem reconstruído com bilobado do que com enxerto; o mesmo defeito em pele fina e pouco sebácea de paciente idoso pode ter resultado equivalente com enxerto de pele total da região pré-auricular.

Detalhes do procedimento em si estão na página pilar Cirurgia de Mohs e a discussão sobre por que o defeito é frequentemente maior que a lesão clínica em Margens cirúrgicas e controle histológico.

O enxerto de pele total é o mais usado na face pós-Mohs. Sítios doadores preferidos por semelhança de cor e textura: pré-auricular, retroauricular, supraclavicular, pálpebra superior (para pálpebra inferior), sulco nasolabial e, em casos selecionados, região conchal para defeitos alares. Requer leito vascularizado: sobre cartilagem sem pericôndrio ou osso sem periósteo, é necessário fenestrar a cartilagem, aguardar tecido de granulação ou optar por retalho. Imobilização com curativo de Brown (tie-over) por 5 a 7 dias e restrição de atividade reduzem o risco de perda parcial por hematoma ou cisalhamento.

O enxerto de pele parcial é reservado a defeitos extensos de couro cabeludo, membros e tronco, ou a situações em que a vigilância de recidiva tem prioridade (tumores agressivos com margens duvidosas, doença de Paget extramamária). O enxerto composto condrocutâneo da orelha é opção para defeitos alares de espessura total pequenos.

A maioria dos defeitos é reconstruída no mesmo dia, imediatamente após a última camada. A reconstrução diferida em dias ou semanas é considerada quando o defeito exige reconstrução em outro ambiente (centro cirúrgico, anestesia geral), quando há dúvida sobre a margem profunda em estruturas como osso ou nervo, quando se aguarda avaliação por parafina ou imuno-histoquímica em tumores em que a congelação é limitada (melanoma in situ, dermatofibrossarcoma protuberans, carcinoma sebáceo), ou quando a condição clínica do paciente no dia (hipertensão descontrolada, sangramento excessivo) recomenda prudência. Nesse intervalo, o defeito é mantido com curativo oclusivo e, se necessário, um curativo biológico ou hemostático. Esperar alguns dias não prejudica o resultado final e permite formação de tecido de granulação que favorece enxertos.

Os retalhos interpolados (paramediano frontal, nasolabial em dois tempos, retalhos palpebrais de Hughes e de Cutler-Beard) são, por definição, reconstruções em múltiplos tempos, com secção do pedículo em torno de 3 semanas e eventual refinamento em um terceiro tempo.

O cirurgião de Mohs com formação em cirurgia dermatológica reconstrói a grande maioria dos defeitos cutâneos faciais. O co-manejo é indicado quando o defeito envolve espessura total de pálpebra ou o sistema lacrimal (oculoplástica), espessura total de lábio com necessidade de retalhos de Abbe ou Karapandzic, defeitos nasais com perda de suporte e forro que demandam enxertos de cartilagem, defeitos de orelha com perda extensa de cartilagem, exposição óssea ampla, defeitos que exigem retalhos livres ou anestesia geral, e pacientes com necessidades específicas. Áreas em que essa integração é mais frequente estão descritas para o paciente em Cirurgia de Mohs na pálpebra e Cirurgia de Mohs na orelha e no lábio.

O fluxo mais eficiente é o planejamento prévio: quando a avaliação inicial identifica um tumor cujo defeito provavelmente exigirá co-manejo, a extirpação com Mohs e a reconstrução são agendadas em sequência, no mesmo dia ou no dia seguinte, com o defeito protegido no intervalo. Para o médico assistente, o relatório final inclui a descrição do defeito, a técnica reconstrutiva e o profissional responsável por cada etapa.

As complicações mais frequentes são hematoma, infecção, deiscência, necrose parcial de retalho ou perda parcial de enxerto, e as sequelas estéticas: trapdoor (abaulamento do retalho por contração circunferencial e linfedema), alargamento de cicatriz, distorção de margens livres (ectrópio, retração alar, elevação do vermelhão), hipopigmentação e discrepância de textura.

A prevenção passa pela hemostasia meticulosa, pelo desenho que evita tensão vertical em pálpebra e asa nasal, pela seleção correta do degrau reconstrutivo e pela orientação pós-operatória. O tratamento é escalonado: drenagem precoce de hematoma, antibiótico em infecção, desbridamento conservador de necrose com cicatrização por segunda intenção do segmento perdido, e, após a maturação (em geral 3 a 6 meses), revisão com dermoabrasão, infiltração de corticoide no trapdoor, laser vascular para eritema persistente, Z-plastia ou pequenas revisões de contorno. Complicações funcionais (ectrópio, obstrução nasal) devem ser reencaminhadas ao serviço que operou. Orientações de seguimento para o médico assistente estão em Como encaminhar um paciente para cirurgia de Mohs.

Ao encaminhar um paciente para cirurgia de Mohs, verifique se o serviço reúne três condições: cirurgião com formação formal na técnica, laboratório de congelação anexo à sala cirúrgica e leitura das lâminas pelo próprio cirurgião. No Nordeste, essa estrutura se concentra em poucas capitais. Fortaleza conta com cirurgiões formados em centros de referência e recebe encaminhamentos de todo o Ceará e dos estados vizinhos. O conjunto de informações que agiliza a avaliação (laudo, foto, comorbidades e medicações) está descrito em Como encaminhar um paciente para cirurgia de Mohs.

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